电子病历效力作用的增强与应用

张朝艳

天津医院

病历是医务人员通过的文字、图表、符号、切片、影像等方式记录医疗活动过程的资料的总和。相对于传统纸质手写病历而言，电子病历是使用计算机、网络、磁卡等电子设备进行保存、管理和重现的数字化的病人医疗记录。它是医疗机构进行现代化管理的重要保证，是医院信息化建设的重要组成部分。如何认定电子病历的效力，成为影响电子病历的推广与应用的重要因素。

1 病历在法律上的效力作用

不论是电子病历还是纸质病历，都是判断行为人的民事行为能力，证明受害人的伤情状况，以及出具医学司法鉴定的重要依据。病历对当事人的民事权利义务起到很重要的证据作用，法律上对于电子病历证据属性的规定，决定了电子病历发展的前景和应用的广泛性。

2 电子病历的合法性

2.1 《电子签名法》实施后电子病历的合法性

2005年4月1日施行的《中华人民共和国电子签名法》（简称《电子签名法》）规定：“本法所称数据电文是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者存储的信息。”电子病历正是利用电子等手段形成的可以重复使用的信息，与我国《电子签名法》中规定的数据电文的基本概念一致，为电子病历的广泛应用提供了合法存在的基础。

2.2 电子病历的技术特征

数据电文的证据作用在《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《电子签名法》等相关的法律中予以认可。电子病历的基本技术特征符合数据电文的要求：第一，电子病历的输入方式是电子、磁、光学等手段；第二，电子病历可以生成、发送、接受、存储；第三，电子病历的实质是各种形式的信息。

2.3 法律规范没有禁止电子病历应用

数据电文已成为现今普遍的民事活动方式，公众的认知度较高，但民众使用这种交易方式时需要借助于一定的技术手段和物质条件，会成为限制数据电文应用的障碍。因此，《电子签名法》第3款规定了民事活动中禁止使用数据电文的4种情形，即不动产权益转让、人身关系、公用服务事业、法律和行政法规规定不得使用数据电文的情形，医疗活动中使用的数据电文即电子病历并没有禁止性规定。可见电子病历的合法地位得到了确定，从法律上保障了电子病历的广泛应用。

3 电子病历的证据能力

我国诉讼法从概括的角度将证据定义为证明案件真实情况的一切事实。电子病历客观记录了患者在医疗活动过程中的情况，能够帮助查明医疗案件的真实情况，符合我国诉讼法对证据范围的总体界定。因此，电子病历的证据能力是毋庸置疑的。

电子病历应属于哪类法定证据形式呢？目前法学界的观点尚不统一，有的学者认为电子证据属于视听资料；有的学者认为电子证据属于书证。笔者认为，电子证据应属于书证形式。《电子签名法》第4条规定“能够有形地表现所载内容，并可以随时调取查用的数据电文，视为符合法律，法规要求的书面形式。”《中华人民共和国合同法》第十一条规定“书面形式是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形表现所载内容的形式”。电子病历属于法律中明确的书面形式的一种。诉讼法上的书证是以其记载的内容来证明案件事实，与所用的载体无关。电子病历和传统纸质病历，只是记载方式的不同，在功能上没有差异，都是以记载内容来证明案件事实。而且电子病历输出打印在纸上，就转化为传统的纸质病历。所以电子病历符合书证的本质特征。

4 电子病历的证据特征

作为证据的电子病历也需要符合我国诉讼法学要求证据具备的客观性、关联性和合法性的基本特征。

4.1 电子病历证据的客观性即真实性，是指证据本身所体现的形式、内容、思想具有客观上的本质属性

客观性是电子病历作为证据使用的最本质的特性，询问病史、各种辅助检查结果都必须客观、真实的进行记录。医务人员对电子病历进行修改时，系统应当进行身份识别、限制医务人员对病历修改的权限和次数，将历次修改痕迹进行保存、标记准确的修改时间和修改人信息。

4.2 电子病历证据的关联性，是指作为证据的电子病历与案件待证事实之间存在客观的联系

在医疗侵权诉讼中，电子病历作为证据使用，其与待证事实之间必然存在着密切的联系。要求医务人员根据对病人的询问、身体检查、分析化验结果等手段，真实详细的记录病人的状况。医疗机构应为每位患者建立个人信息数据库，确保患者的惟一标识号码与医疗记录相对应。

4.3 电子病历证据的合法性，指电子病历的主体合法、形式合法、程序合法

主体合法要求书写电子病历的医务人员应具有相应的行医资格，并由医疗机构为每位医务人员提供专有的识别手段和身份标识，并设置本人专用密码及相应权限；形式合法要求电子病历经核对无误后，医疗机构应当锁定电子病历，使其不得更改，或在电子病历纸质版本上加盖证明印记；程序合法要求电子病历必须依照法定程序书写、收集。

5 增强电子病历效力作用的措施

在医疗诉讼案件中，医疗机构负有向法庭或者鉴定机构提交真实、完整的电子病历原始记录的义务，任何电子病历记录中的瑕疵都有可能成为医疗机构承担损害赔偿责任的原因。这就要求从多方面采取措施，强化电子病历的效力作用的应用。

5.1 增强医务人员的法律意识

组织医务人员认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，提高依法行医的自觉性。使每一名医务人员充分认识到病历在医疗纠纷中的重要作用，无论电子病历还是纸质病历，只要经主管医生认定签字后都具有一样的法律效力，避免因为电子病历信息输入、存储方式的特殊而轻视电子病历的法律作用。严格规范每位医务人员的医疗文书的书写和管理，使病历能够真实、客观、全面的反应医疗行为，成为司法实践中解决医疗纠纷的权威性证据。

5.2 采取相应的技术手段来保障病历的效力

通过高科技为电子病历的真实性保驾护航，最关键是要防止医务人员随意更改电子病历。设置严格的电子病历系统流程，实施双重密码权限控制，为每个医师设置专用的用户名和密码，严格限制病历修改的期限和次数，保存每次修改病历的痕迹，病历一旦归档，任何人都无法对病历进行修改。只有这样才能规范电子病历的输入、存储、传输，避免伪造、篡改病历的现象，确保电子病历证据在相关诉讼中的合法性和真实性。

5.3 加强管理，提高安全意识

制定、落实安全制度，提高相关人员责任意识、安全意识。电子病历是完整记录医院诊疗活动的档案，依据《保密法》、《档案法》等相关法律法规，医务人员和病历管理者负有维护系统安全、妥善保管档案、保护患者隐私的义务。制定完善的病历管理制度，加强义务人员的法律知识和职业道德教育，树立明确的权利义务观念，保护患者隐私，谨慎确定患者信息的知情范围，认真遵守各项安全制度，杜绝不规范的行为。对于义务人违反义务，造成患者损害的应当承担相应的民事责任，情节严重的应承担刑事责任。

推广电子病历的广泛应用利国利民，医疗机构在采取科学规范的管理技术和手段的同时，加强与司法部门紧密沟通，明确电子病历的在法律中的效力作用，在司法实践中认定电子病历的证据作用，消除医患双方对电子病历在法律中效力作用的质疑，避免医患矛盾的发生，推进低碳经济、加快和谐社会的建设。