急性心肌梗死溶栓治疗与介入治疗的效果对比分析

颜 涛 杨志敏 林仁华 杨 洁 周 芳

云南省个旧市人民医院心内科，云南个旧 661000

急性心肌梗死溶栓治疗与介入治疗的效果对比分析

颜 涛 杨志敏 林仁华 杨 洁 周 芳

云南省个旧市人民医院心内科，云南个旧 661000

目的 比较直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗与尿激酶（UK）静脉溶栓治疗急性心肌梗死（AMI）患者的近期临床效果。 方法 选取本院2009年12月～2012年12月收治的AMI患者174例，分为溶栓组68例和PCI组106例，对比两组患者梗死相关动脉血管（IRA）再通率、病死率、严重并发症发生率、平均住院时间。 结果PCI组IRA再通率明显高于溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCI组病死率明显低于溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCI组严重并发症发生率明显低于溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCI组平均住院时间明显短于溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 AMI直接PCI治疗优于溶栓治疗。

急性心肌梗死；直接PCI；溶栓治疗

目前，心血管疾病的发病率及病死率呈逐年上升趋势，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是最为严重的心血管疾病之一，其临床表现主要为胸骨后剧烈疼痛，严重者出现恶性心律失常、休克、急性心力衰竭，从而导致死亡。溶栓治疗及直接冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是AMI有效的治疗方法。许多大样本的随机研究已经证明直接PCI治疗AMI，其临床近期疗效和远期预后均优于溶栓治疗。现将近3年来本院接受溶栓治疗或直接PCI治疗的AMI患者的病例资料进行对比分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年12月～2012年12月本院收治的AMI患者174例，分为PCI组106例和溶栓组68例。PCI组：男88例，女18例；年龄 35～88岁，平均 59岁；所

有患者均在发病12 h内行直接PCI术治疗；经心电图诊断心肌梗死部位：前壁心肌梗死47例，下壁心肌梗死41例，侧壁心肌梗死18例；合并Ⅲ度房室传导阻滞4例，心源性休克6例。溶栓组：男43例，女25例；年龄40～75岁，平均62岁；经心电图诊断心肌梗死部位：前壁心肌梗死33例，下壁心肌梗死25例，侧壁心肌梗死10例；合并心源性休克2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 PCI组 患者入院后即嚼服肠溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，术中应用普通肝素100 U/kg。根据病变的不同性质选择合适球囊，首先对闭塞或狭窄病变进行预扩张，然后再重复造影；在闭塞或最狭窄部位置入支架，并观察远端的血流及狭窄情况。术中连续监测血压、心电图。本组106例患者，经桡动脉途径完成选择冠状动脉造影术及PCI术，需临时起搏下行PCI 4例；需主动脉内球囊反搏下行PCI 6例；88例术中使用ThrombusterⅡ血栓抽吸导管。术后常规给予低分子肝素钠4000 U，每12小时皮下注射1次，疗程5～7 d；口服肠溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，服用12个月[1]。

1.2.2 溶栓组 患者入院后即嚼服肠溶阿司匹林300 mg，尿激酶1 500 000 U加入生理盐水100 ml中30 min内静脉滴注，低分子肝素钠皮下注射5～7 d。长期口服肠溶阿司匹林100 mg/d[2]。

1.3 判定标准

PCI成功判定标准：梗死相关动脉血管（infarction related artery，IRA）残余狭窄＜20%，IRA 前向血流 TIMI 3级。溶栓成功判定标准：抬高的ST段120 min回落＞50%，IRA前向血流达TIMI 3级。

1.4 观察指标

比较两组患者的IRA再通率、病死率、严重并发症发生率、平均住院时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗情况

PCI组106例患者中，78例为单支血管病变，28例为多支血管病变；IRA：左主干2例，前降支45例，回旋支18例，右冠状动脉41例；TIMI血流分级：0级78例，1级28例；急诊PCI治疗：2例行单纯球囊扩张术，104例行支架置入术，其中28例球囊扩张后置入支架，76例直接置入支架，总共置入支架110枚；1例为右冠状动脉近端闭塞，实现再灌注后出现心率过缓，继而发生心室颤动，经及时处理成功；1例为前降支近端闭塞，导丝通过闭塞病变时，发生心室颤动，经及时处理成功；2例PCI手术失败，均为广泛前壁心肌梗死，血压较低，其中1例球囊扩张时出现心室颤动死亡，1例支架置入后出现血流慢，心室颤动而死亡；术后灌注成功患者均获得TIMI 3级血流灌注，住院时间8～16 d。溶栓组68例患者中，43例溶栓成功，2例心源性休克死亡。

2.2 两组患者IRA再通率和病死率的比较

PCI组患者IRA再通率明显高于溶栓组，病死率明显低于溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者IRA再通率和病死率的比较[n（%）]

2.3 两组患者平均住院时间和严重并发症发生率的比较

PCI组平均住院时间短于溶栓组（P＜0.05）；严重并发症发生率低于溶栓组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者平均住院时间和严重并发症发生率的比较

3 讨论

AMI是在冠状动脉粥样硬化基础上，由于不稳定斑块的破裂，继发血栓形成，引起冠状动脉管腔急性闭塞或狭窄，血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致缺血坏死，及早开通IRA、缩短患者的总体缺血时间是治疗的关键[3]。静脉溶栓治疗及直接PCI是实现AMI心肌再灌注的方法。静脉溶栓是通过静脉注入溶栓剂溶解IRA内的新鲜血栓，使IRA再通的方法。目前采用的溶栓剂多为尿激酶，尿激酶是从人尿液中提取的一种蛋白水解酶，可催化纤维蛋白结合型或游离型纤容酶转化为纤容酶，从而达到溶栓作用，但静脉溶栓有一些局限性和不足：溶栓后冠状动脉再通率为60%～80%，常伴有残余狭窄[4]，且溶栓治疗血管未开通患者的病死率高，据研究心电图证实溶栓未成功者早期病死率达16%～20%，尤其合并心源性休克静脉溶栓治疗的病死率达70%。直接PCI可快速开通IRA，冠状动脉再通率＞90%，可恢复心肌的有效再灌注，挽救缺血心肌，保护梗死区功能并降低病死率，尤其是心源性休克患者可显著降低病死率，有溶栓禁忌者也可用此法。国内报道尿激酶溶栓再通率约为53%[5]。AMI直接PCI治疗是一种安全有效的治疗方法，对心源性休克患者尤其具有优势。目前，直接PCI已成为治疗AMI首选的治疗方法，有条件的医院应尽量采用直接PCI治疗[6]。直接PCI冠状动脉内血栓负荷较重时，易导致PCI术后无复流、慢血流及远端血栓栓塞，其是制约直接PCI效果的突出问题[7]。血栓抽吸装置是一种介入治疗导管，术中可用来吸出血栓和粥样斑块碎片。直接PCI时联合应用血栓抽吸导管将冠状动脉内血栓抽吸出来，不仅有助于减轻血栓负荷，改善心肌灌注状况，也可减少术中无复流、慢血流的发生及远端栓塞[8]。本院PCI组106例，88例术中使用ThrombusterⅡ血栓抽吸导管抽出大量血栓，未发生无复流和慢血流。对AMI患者急诊PCI进行常规还是选择性血栓抽吸的问题，仍需进一步研究。

综上所述，AMI直接PCI治疗优于溶栓治疗，值得临床推广应用。

[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志，1996，24（5）：328-329.

[2]中华心血管病杂志编委会.经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华心血管病杂志，2002，30（12）：709-710.

[3]马礼坤，余华，冯克福，等.急性心肌梗死经转运行直接冠状动脉介入治疗的安全性及临床疗效[J].中华心血管病杂志，2008，36（6）：485-487.

[4]杨新春，李延辉，王乐丰，等.急性冠脉综合征[M].北京：人民卫生出版社，2009：257-258.

[5]高润霖.国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶治疗急性心肌梗死随机对照研究[J].中华心血管病杂志，1999，27（3）：14-19.

[6]杨丽霞，郭瑞威.心血管病诊治新进展[M].昆明：云南人民出版社，2011：152-154.

[7]Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction afterpercutaneous coronary intervention[J].Am Heart J，2003，145（1）：42-46.

[8]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，《中国循环杂志》编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.

Effect comparative analysis of thrombolytic therapy and interventional therapy in the treatment of acute myocardial infarction

YAN TaoYANG Zhi-min LIN Ren-hua YANG JieZHOU Fang
Department of Cardiology,People′s Hospital of Gejiu City in Yunnan Province,Gejiu 661000,China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of direct percutaneous coronary intervention(PCI)and intravenous urokinase thrombolysis on patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods174 patients with AMI who were treated in our hospital from December 2009 to December 2012 were assigned to the thrombolysis group(68 patients)and PCI group(106 patients).The infarction related artery(IRA)recanalization rate,mortality rate,the incidence rate of serious complications,average hospitalization time in two groups were compared.ResultsIRA recanalization rate of PCI group was significantly higher than that of the thrombolysis group,with statistical difference(P＜0.05).Mortality rate of PCI group was significantly lower than that of the thrombolysis group,with statistical difference(P＜0.05).The incidence rate of serious complications in PCI group was significantly lower than that in the thrombolysis group,with statistical difference(P＜0.05).Average hospitalization time of PCI group was significantly shorter than that of the thrombolysis group,with statistical difference(P＜0.05).ConclusionDirect PCI has better efficacy on AMI than thrombolytic therapy.

Acute myocardial infarction;Direct PCI;Thrombolytic therapy

R542.2+2

A

1674-4721（2014）01（a）-0038-03

2013-09-06 本文编辑：李亚聪）