北京某公立医院医疗保险管理SWOT分析与策略应用

■ 赵冠宏 魏俊丽 孙晶晶 孙树学 张 健 辛有清 刘 建

2012年7月1日北京市某三甲医院作为全国及北京市医改试点单位，率先全面试行“医药分开”和法人治理结构、总额预付费制度、按病种分组（DRGs）付费。随着改革形势的不断推进，医院医疗保险管理面临着巨大的机遇和挑战，如何应对改革的新要求，达到改革目标，细化医疗保险管理工作，实现医院长远发展是目前需要解决的主要问题。SWOT分析法作为一种较为有效的决策分析方法，在卫生政策、医院发展决策等方面有着广泛而实际的应用[1-2]。该院通过应用该方法明确目前该院医疗保险管理的现实情况，交叉分析寻求相应的管理发展策略，并将策略应用实践，以期为公立医院改革医院精细化管理与创新提供借鉴。

1 改革前医院医疗保险管理SWOT分析

1.1 优势分析

1.1.1 医院综合实力较强。该院是北京市属三级甲等综合医院，设有4个北京市医学研究所，两个重点学科，承担“九五”、“十五”等重点课题研究，临床及医技科室43个，日门诊量8200人次左右，年出院41000多人次。现有编制床位1358张，是首批北京市基本医疗保险A类定点医疗机构，接受全市参保患者来院就医。

1.1.2 丰富的医疗保险管理经验。该院医疗保险管理经验丰富，承担北京市基本医疗保险工作量较大，政策贯彻执行情况良好，连年被评为北京市基本医疗保险一等奖。尤其是在2010年在全市率先实施“持卡就医，实时结算”工作后，得到市政府的充分肯定，并获“北京市持卡就医实时结算特殊贡献奖”及“北京市社保卡工程建设医疗保险信息系统对接成果奖”，并且根据实时结算数据信息加强医院医疗保险管理。

1.1.3 医院领导高度重视。随着医疗保险覆盖面逐渐扩大，该院医疗保险患者占所有就诊患者比例逐渐加大，医疗保险基金支付已经成为医院经济的重要构成部分。医院领导高度重视医疗保险管理工作，注重加强医疗保险政策的落实与贯彻执行，强调对医院医疗保险费用管理的合理性、规范性及有效性的增强。

1.2 劣势分析

1.2.1 医疗保险管理模式相对滞后。在付费制度改革前，医院医疗保险管理根据医疗保险项目付费、单病种付费等方式，主要为贯彻执行医疗保险管理相关政策，严格费用管理及拒付管理，确保医疗保险基金的合理使用。该模式相对被动、滞后，属于结果管理，缺乏主动性和创新性，与质量管理、绩效管理等脱节，未能参与到医院管理的整体规范可持续发展战略中。

1.2.2 信息系统开发利用度较低。医院信息系统建设多在于医疗流程功能的使用和完善，管理所需要的数据收集、统计分析等功能模块利用率相对较低，并且医疗保险管理模式的滞后相应程序需求较低，因此相应功能开发尚不完善，并未属于重点应用的范围。

1.2.3 医务人员自我管理意识较弱。改革前医疗保险付费方式为后付制，因此医务人员对于医疗保险费用自我主动管理意识较弱，没有形成主动费用管理、结构调整的意识，对于患者的过度需求往往予以满足，存在一定医疗资源、医疗保险基金的浪费。

1.3 机会分析

1.3.1 多项改革同时试行。北京市公立医院改革在该院同期试行，从财政、费用支付、组织结构等多方面促进医院建立能够实现医改目标的自我管理、自我规范体制、机制。医疗保险调节机制作为主要机制之一，以费用为切入点，结合“医药分开”等其他配套改革措施支持，对于医院良性、高效的运行机制有着重要推动作用。

1.3.2 医疗保险费用管理日趋规范。2012年北京市医疗保险管理的重点为合理使用医疗资源，保障医疗保险基金安全使用，通过加强费用管理来控制医疗费用的不合理增长。北京市医疗保险事务管理中心不断加强信息系统建设，完善信息系统审核程序，并要求各定点医疗机构对费用上传数据进行规范，统一采用系统审核与人工复核的方式，对不合理费用进行拒付，促使医院积极采取管理措施。

1.3.3 政府部门联动意识逐步加强。DRGs是北京市公立医院改革的亮点之一，作为全国创新性实践应用的付费制度方式，市政府高度重视，人社局、卫生局、发改委、财政局等对于该项付费制度改革进行联动管理和支持，分别负责试点工作的组织实施、医院医疗质量监管、医疗服务价格监督检查和经费保障，定期进行试点工作评估[3]。政府各部门对公立医院改革政策的实施已经逐步形成了联合管理规范的意识，今后管理合作的方向可能落实在各项改革中，保证试点全方位监管和评估规范。

1.4 威胁分析

1.4.1 周边医疗机构发展与创新。该院地处北京市南区，周边人口对于基本医疗需求较大，同时还有几家规范较大的三级甲等医院，并且其中几家医院也同期承担了一定的试点任务。各家医院在面对改革新形势的要求下，必然会抓住改革机遇，促进医院发展，因此相互之间存在一定的竞争。

1.4.2 药品供应商等利益集团的反向作用。“医药分开”即“取消药品加成，取消诊疗费，设医事服务费”。根据医疗保险报销政策要求，医疗保险患者就诊时，医事服务费定额报销40元且不占用其门诊报销额度，因此在药品加成取消的同时，将在无形中释放了患者对药品的需求。改革虽然切断了药品供应商与医院之间的利益关系，但是并未切断与医务人员的直接利益，将使改革目标产生偏差。

1.4.3 政策目标社会共识度有待加强。对于此次医改，尤其是公立医院改革的一系列措施调整度较大，涉及多方利益，与社会公众利益有着直接的联系，因此应当长期、反复宣传，提高整个社会对改革目标的共识，才能更好地实现改革目标。由于改革试点有限，且试点启动准备时间较短，目前社会公众对于改革的认识仍有待加强。

2 新形势下策略制定及应用

2.1 医院医疗保险管理功能的重新定义

根据SWOT分析，在新形势的要求下，医院医疗保险管理需要被赋予新的功能与作用：以费用管理为基础，发挥医疗保险调节机制的调控作用，为医院医疗安全、质量、服务的提高、有效的制度流程、体制机制建设提供决策依据，促进医院发展、保证医疗保险基金安全合理使用，最终实现“人民群众得实惠、医院发展添活动、医务人员受鼓舞”的发展目标。

2.2 决策分析

结合新形势下医保保管的作用及目标，对目前存在的优势、劣势、机会、威胁进行综合决策分析得出以下四项策略：

SO策略：借改革契机促进医院综合实力和医疗水平的提高；以经验为指导，摸索新形势管理模式；上下联动，多部门横向合作，共同管理。

WO策略：变被动管理为主动管理、终末管理为过程管理；开发完善利用信息系统；规范医务人员医疗行为。

ST策略：注重管理模式及流程上的创新；结合绩效保证医务人员、医院、改革目标的一致性；以医院角度做好政策解释宣传工作。

WT策略：改革过程中不断借鉴学习先进经验；采取相应措施切断不良利益链；促使医务人员发挥改革主力军作用。

3 医院医疗保险管理的策略应用

2.3.1 多部门联合，共同转变落实管理方式。该院分别成立总额预付费和DRGs付费改革实施领导小组，由理事长和党委书记任组长，主管医疗和医疗保险的副院长任副组长，医务部、医疗保险办、财务处、经管办、信息部门、护理部、疾控处等相关部门负责人为成员，临床科室由一名副主任以上级别医生担任科室的专管员，齐抓共管，并结合“医药分开”对费用结构调整的要求，以医院整体水平、效率的提高为目标，做好付费制度改革。各部门协同管理，归口落实，完善并制定了相应的流程及管理制度，主要有《处方点评管理制度》、《抗生素等药物使用规定》、《临床路径管理制度》、《医疗保险总额预付预提风险准备金管理办法》、《科室专管员管理制度》、《医疗保险费用考核及绩效分配方案》等，同时调整了患者看病就医缴费、急诊留观患者就诊报销、生育、计划生育以及特殊病患者就医服务流程等。一系列措施的采取及应用，注重过程管理及主动管理，改变管理人员的管理意识，更新管理模式，旨在细化管理，避免“短板效应”对管理效果的削弱。

2.3.2 开发利用信息系统，合理制定管理指标。为适应医疗保险管理数据分析与管理决策支持的功能，加强医疗规范，提高医疗保险管理水平，提高基金的合理使用减少拒付。该院医疗保险部门根据不同方面的管理需要，提出信息系统开发需求及建议41条，开发“数据仓库”统计模块，引进“医院医疗保险财务信息管理系统”，对医疗保险患者服务量、次均费用、自费比例、平均住院日等统计指标，单病种、特殊病、DRGs等统计类别，城镇职工、城镇居民、无业人员、离休等不同人群等费用指标进行相应统计分析。各管理部门在对既往数据总结分析的基础上，与科室协商沟通影响费用变动的主、客观情况，结合预期管理目标，制定科室综合考评指标，并将科室运行情况定期反馈，实现科室实时掌握各项指标运行情况。自“医药分开”后，根据医管局及医院数据监测的要求，开发门诊不同级别医师医事服务费统计程序，定期分析上报数据。

2.3.3 公平考核，多维度绩效激励。本着医务人员受鼓舞，医院发展添活力的目标，该院变更绩效理念，建立不同的绩效体系，以期逐步实现全院岗位管理绩效分配。医疗保险管理亦注重以绩效考核管理为切入点，紧抓医疗规范为核心内容，采取医疗保险指标和医政指标联动考核管理，主要以次均费用、次均药费、拒付费用及患者满意度为重点，纳入科室绩效分配。为了体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，除在框架上采用多维度考核外，在单个指标分数确定方面也采用科室内部比较、科室对全院贡献值比较等多维度打分。绩效管理中注重“奖有据，罚合规”，对不规范行为进行处罚，达标且优秀的科室给予一定奖励。2012年，该院作为2011北京市基本医疗保险管理单位一等奖获得者，北京市医疗保险中心予以奖励，该奖励款均作为对为医疗保险管理、医院发展做出努力的科室、个人的专项奖励发放，以达到合理有效使用医疗保险基金，实现医务人员价值体现，提高临床科室、医务人员主动管理的积极性。

2.3.4 有效宣传沟通，提高医患双方满意度。对于各项改革，采用多种形式进行培训，使医务人员能够转变观念，认识到在其改革中的主力军作用，保证自我目标与科室目标、医院目标的一致性，做好对患者的宣传解释工作。同时对于政策落实中的瓶颈问题多次与各级医务人员进行座谈、沟通，反复商讨，保证院内制度落实的可行性、有效性及公平性，提高医务人员满意度。“医药分开”后医疗保险政策有所变化，医院内部就医流程需要随之变化，尤其是急诊及生育、计划生育就诊。为了方便患者就医，熟悉相关报销政策及办理流程，医院结合其他相关告知内容统一编写了《公立医院改革试点医药分开政策及就医指南》，对就医人员进行分类指导，充分告知政策便民惠民要点。改革初期，全院各部门抽调人员在门诊服务中心接待咨询，后期则将门诊服务中心进行导诊咨询、政策宣讲、价格查询、自助服务导引等多项功能延伸，并落实其他相关服务措施为患者解决问题，提高患者满意度。

3 实践成效

经过实践，该院医疗保险管理取得了一定的成效，2012年7月至12月与2011年同期比较，服务量增加：门诊42.42%，住院29.18%；次均医疗保险基金支付额减少：门诊-11.41%，住院-0.97%；节约医疗保险基金：门诊4146.67万元，住院689.07万元（节省医疗保险基金金额=2011次均医疗保险支付费用×2012服务量-2012次均费用×2011支付比例×2012服务量）；患者次均自付费用减少：门诊-23.22%，住院-11.71%。（数据来源：北京市医疗保险信息系统；统计口径：基本医疗保险持卡结算患者）

该院医疗保险管理在公立医院改革中取得一定成效，但是时间尚短，需要对各项指标进行进一步监测和深入分析，总结存在的问题，调整策略，以期改革目标的实现。

[1]郑普生,钱毅,耿仁文，等.某军队转制医院学科建设策略的探讨[J].中国医院，2011,15(2):63-65.

[2]何炳文,陈亚光,黄仁彬，等.卓越绩效模式在我院的实践应用[J].中国医院，2010,14(6):53-56.

[3]北京市人力资源和社会保障局、北京市卫生局、北京市财政局、北京市发展和改革委员会.关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知（京人社医发〔2011〕207号）[Z].2011.