自助式麻醉知情同意视频的初探

吕 淞

（海南省农垦总医院麻醉科，海南 海口 570311，lssjk1@126.com）

自助式麻醉知情同意视频的初探

吕 淞

（海南省农垦总医院麻醉科，海南 海口 570311，lssjk1@126.com）

针对目前麻醉医生与患者双方接触时间短，无效交流多，患者对知情同意不满意的现状，采取将工作流程分解并制作一套符合伦理学和相关法规，提高工作效率，易推广的自助式麻醉术前访视视频的新措施。从而提高医院的总体效率，使麻醉这一过程更形象化，更利于理解，减少主观偏倚，自助式麻醉知情同意视频符合伦理学要求和相关法规，有助于降低患者的期望值，有助于改变医患关系。

自助；麻醉；知情同意；视频；无效交流

生活中，人们对麻醉学接触较少。通常大部分人认为麻醉就是“打一针”过后人就对疼痛没有任何感觉了，而忽略了麻醉医生除了保障患者手术中不痛外，还要配合手术医生完成手术，以及更重要的是保障围手术期患者的安全。围手术期，是患者病理生理内环境紊乱最集中最复杂的时期。围手术期并发症后果严重，往往导致患者残疾或死亡，一旦发生，人们难以接受。麻醉的知情同意制度虽然作为麻醉科的核心制度，也是医院评审的核心指标，但确保患者对知情同意内容充分理解仍然是个艰巨的任务。作为保障学科的特殊性，麻醉科的服务对象不限于某一科室、医生、患者、病种，而是面对整个外科系统，所以麻醉医生的疲劳程度可想而知。据报道2012年9月～2014年3月，因过度劳累猝死于工作岗位的麻醉医生有6人。［1］另一方面，与围手术期相关的医院内纠纷也居高不下。

1 目前存在的问题

1.1 时间冲突

为了治疗的个体化和安全，择期手术，麻醉医生要在手术前一天完成术前访视与沟通工作。同时为了保障医院整体的顺利运行，手术前或手术间歇需要准备下一台手术的物品。麻醉医生负责保障患者手术期间的安全，手术全程必须在场，不得离开。这决定麻醉医生必然是结束一天的全部手术后才能开始访视患者。而手术时间的不确定性，决定了患者或家属等待被访视的时间也是不确定的。每天需要访视的手术有三到四台且来自不同的科室，病情复杂的患者需要更多的时间，分配到每个患者身上的时间较少，这造成分配时间冲突。访视必然会有先有后，这造成先后时间冲突。综合这些冲突，最后被访视的等待最久，投诉最多。

1.2 无效交流

因患者和家属预先不了解委托关系和医学知识。在麻醉访视时，常出现非委托人问一些与麻醉无关的问题。或因病房医生未交待清楚，被委托人不在，需要医生等家属，产生无效等待。患者和家属一般是通过麻醉医生访视时的讲述获得知情权的。因讲述的局限性、语言、文化程度和理解能力等差异，更容易导致无效交流的产生。

1.3 负面情绪

疾病及就医心理产生焦虑等负面情绪。等待会放大这种负面情绪。而焦虑恐惧等负面情绪，会导致抱怨，也会增加沟通时的无效交流。

总之，工作性质决定会有等待、分配、先后时间冲突；医患的语言、理解能力及文化差异决定了必然会有无效交流。产生的负面情绪与时间冲突和无效交流相互交杂，难以有效获得知情权。

2 新对策

针对以上问题，将工作流程分解并制作出一套自助式麻醉术前访视视频。参考现代化的PDCA管理模式，改进视频内容。现介绍如下：

原工作流程是结束手术后，麻醉医生阅读病历，回顾病史，了解超声，实验室检查等。访视患者评估气道，体格检查，确保麻醉手术的安全。寻找委托人或患者本人介绍麻醉的相关背景知识，以利于患者家属理解。患者或家属知情同意后签知情同意书。每名患者重复以上流程。

可以看出其中介绍麻醉知识部分在每个患者是相同的，而且要重复进行。与实施麻醉时的安全性无关。可以以视频的形式在访视前播放。这样虽然时间冲突无法根本解决，但可减少患者等待的时间冲突。同时也减少患者的先后时间冲突。视频的可重复播放能减少无效交流对医患的影响。

自从1953年DeBakey医生和他的团队完成了第1例颈动脉内膜切除术[7]；欧美国家每年大约有20万例患者接受颈动脉内膜切除术治疗，其缺血性脑卒中的发病率下降极为显著[8]；20世纪90年代欧洲颈动脉外科实验及北美症状性颈动脉内膜剥脱实验再次证实CEA在预防缺血性脑卒中的作用[9]。我国王忠镐院士也提出颈动脉内膜切除术在治疗脑缺血方面有着重要的意义；有研究者指出目前为止CEA是治疗颈动脉狭窄的金标准[10-11]，证明CEA在预防缺血性脑卒中方面具有不可替代的地位。

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

P（Plan）计划，以视频方式传播麻醉背景知识。视频是在实际工作中录制的，真实实施麻醉的过程，经过技术处理，遮蔽患者的个人信息。视频细化到每项操作步骤并配合图片，解说并发症发生的可能原因。视频的形式包括图像资料，语言解释，并配有中文字幕，也制作了方言版，方便特殊需要。其内容包括：①为什么要使用本系统；②麻醉的必要性；③麻醉前患者需要哪些准备；④麻醉如何进行；⑤与麻醉相关的有创操作有哪些及有创操作的必要性，有创操作的并发症发生的原因，发生的概率，发生并发症的处理方法，愈后。

D（Do）执行，将访视工作分解改进：①管床医生在与患者家属完成手术谈话后，播放视频，患者或家属通过看视频了解麻醉操作的相关情况；②麻醉医生通过电子病历系统阅读病历，回顾病史，了解超声，实验室检查等，这项工作通常在手术间期的空余时间完成；③访视患者评估气道，体格检查，确保麻醉手术的安全；④术前患者或家属与麻醉医生见面，集中解答他们所关注的问题。

C（Check）检查，以月为单位，访视医生集中反馈在与患者交流期间，患者关心的问题，视频中影响信息获取的问题。

A（Action）处理，经过反复的修改，通过加大文字、放慢语速等调整，时长调整到十二分钟左右，制成MP4，可在多数电脑、播放器内播放。同时集成了视觉、听觉以及文字解说，真实度高，方便患者家属理解。

PDCA循环有效的改进视频的内容，弥补视频相对机械不能满足患者全部的知情需求的人性化不足的缺点，对此，通过访视医生的定期反馈，及时补充了患者关注的内容。尽量做到通俗易懂、简单清晰。［3］同时并没有忽略面谈的作用，以弥补人性化不足的缺点。并在筹划将视频专业化，模块化。

3 对策优势

3.1 自助式麻醉知情同意视频能够提高医院的总体效率

目前我国面临医疗资源紧缺的现实，无论是医生还是患者都需要能够更高效完成术前访视。强调医生必须与患者面谈履行告知义务，这样势必会增加医务人员的工作时间和患者家属等待时间。增加本已超负荷工作的医务人员的劳动时间，加剧了医生的疲劳程度，这样则会增加患者的风险。国外的解决方案是建立麻醉门诊，国内各医院也正在实施术前将各科患者集中访视谈话，但缺点是门诊医生并不是真正的手术麻醉者，如果其间有相关信息不到位，会影响手术的安全，患者和家属也无法获得真正的知情同意，而且在门诊患者也要排队等待。按目前编制，只有个别医院能抽出人上麻醉门诊，其推广性和可行性不高。视频系统可由患者所在科室的医护人员随时播放，充分利用了时间，减少下一位患者的等待时间，提高了效率。

3.2 更形象化，更利于理解，减少主观偏倚

患者与医生之间在医学知识、临床技能等方面的差距是不言而喻的，这种医患之间的天然沟壑不可能在短时间内消除。且麻醉风险高并不是体现在麻醉并发症发生率、死亡率高，而是体现在麻醉并发症后果严重，往往导致患者残疾或死亡，一旦发生，患方难以接受。然而，无论是患者家属、外科医师，甚至某些低年资麻醉专科医师对麻醉风险也不甚了解。［2］视频资料含有更大的信息量，更有助于患者及家属的理解，可以使抽象的医学用语形象化，方便患者理解。统一的视频，减少了不同年资麻醉医生对麻醉风险认识不同所造成的差异，同时也减少了主观选择性告知或告知漏项等，使患者或家属能更好的知情。

4 讨论

4.1 自助式麻醉知情同意视频没改变知情同意的性质，符合伦理学和相关法规

知情同意指在医疗实践过程中，患者有知晓自己病情的权利，医生必须向患者提供充分的病情资料和准备实施的治疗方案，以及清晰明了的将治疗方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况详细地告知患者及其家属，患者可以根据医生提供的信息自主地做出决定，接受或不接受该种治疗。知情同意权包括知情权和同意权，同意权得以恰当行使以拥有知情权为前提；患者的知情同意权作为一项权利要顺利得到实现和正确行使，必须要有医方说明、告知和解释义务的忠诚履行。知情同意书的签署应该是患者充分理解其病情和所要采取的诊疗方案后的决定，是沟通的结果而不是形式。［3］姜贤飞［4］等提出目前知情同意书格式单一、内容专业且繁杂，知情告知缺乏人性化设计，造成不少纠纷。所以本研究尝试应用自助式麻醉知情同意视频，把由人工完成的说教，转换了一种形式，变成直观、可视、可读、可听的形式，沟通方式新颖，而内容仍然是医生需要向患者交代的信息。并且使抽象的医学语言形象化更易于理解，做到通俗易懂、简单清晰。［5］从本质上并没有改变知情同意的性质。

4.2 自助式麻醉知情同意视频有助于降低患者的期望值

医患纠纷多由于患者对医生寄予不恰当的依赖及对医疗效果抱过高的期望。视频对并发症发生的原因给予形象的解释，有助于患者及其家属对围手术期相关知识的认识、理解。视频有助于患者及其家属了解麻醉医生的工作性质，理解为什么一定要等待手术完成后才能访视，使医疗服务更透明化，从而降低期望值，减少医患冲突的发生。

4.3 自助式麻醉知情同意视频有助于改变医患关系

麻醉医生与患者之间的关系已经日益间接化。［6］主要表现在：①麻醉医生不管床，接触患者少；②麻醉医生工作在手术室，患者和家属接触不到；③除访视和随访外，麻醉医生与患者的接触时间中最长的是在手术中，而患者此时多处于无意识的麻醉状态。随着手术量的增多，会进一步的压缩访视和随访时间。自助视频可以架起一座麻醉医生与患者间的桥梁。由管床医生先播放视频，避免麻醉医生突然在术前出现的陌生感，增加患者及家属的亲切感和认同感。视频中所记录的手术室内麻醉过程，会给患者及家属身临其境的感觉，使其更了解麻醉医生的工作性质。患者了解自己在无意识状态时有人保护，会消除恐惧感。

对于经济化的医患关系，视频能使患者更清晰直观的了解不同麻醉方式的利弊，使用设备的情况，安全保障及费用产生的原因，以便在不同的麻醉方式中做出自己的选择。

总之，在信息及电子用品丰富的时代，完全可以借助成品的电子产品协助医生完成部分告知，各临床科室或行业协会，可针对自己科室的特点制作相应的知情权资料，丰富知情权的获得途径，这样可以大大增加医生及患者的自由度，和谐医患关系。

［1］周祥勇.又一位麻醉医生倒下，怎么办［N］.健康报，2014-3-17（8）.

［2］刘毅，邓小明，朱科明，等.浅议住院医师实施麻醉知情同意培训的重要性［J］.医学教育探索，2010，9（9）：1272-1273.

［3］殷秀芝，李小萍.“知情同意”引发医患冲突的探索研究［J］.中国医学伦理学，2012，25（5）：616-618.

［4］姜贤飞，郑尚维.临床医疗中知情同意现状与对策［J］.医学与哲学：人文社会医学版，2011，32（9）：21-22.

［5］张金凤，胡文华，张永利.沟通是化解医患信任危机的有效方法［J］.中国医学伦理学，2013，26（3）：295-296.

［6］袁社英.医患关系的变化及构建和谐医患关系对策和思考［EB/OL］.http：//www.jxwst.gov. cn/zt/xxxdzzjs/djlt/201101/t20110110-103111. htm，2011-01-10.

〔修回日期2014-03-30〕

〔编 辑 李恩昌〕

Self-service Anesthesia Informed Consent Video

LYU Song
（Department of Anesthesiology，Hainan Land Reclamation General Hospital，Haikou 570311，China，E-mail：lssjk1@126.com）

According to the current problems such as short contact time of anesthesiologist and patients，ineffective communication，patients dissatisfied with informed consent and so forth，this paper proposed new measures of conforming to the ethics and relevant laws and regulations，efficient self-service anesthesia informed consent video syatem with the aim to improve the overall efficiency of the hospital，anesthetize the process more visual，more conducive to understanding，reduce the subjective bias，self-service anesthesia informed consent videomeeting the requirement of ethics and related laws and regulations，help to reduce the patient's expectations，help change the doctor-patient relationship.

Self-service；Anesthesia；Informed Consent；Video；Ineffective Communication

R-052

A

1001-8565（2014）04-0546-03

2014-03-18〕