ICU面临的医患冲突原因和应对策略

王 蔚，周 愚，苏真娇，郑 伟，赵 灵*

(1暨南大学附属珠海医院重症医学科，广东 珠海 519000，wangsim@gmail.com;2暨南大学附属珠海医院麻醉科，广东 珠海 519000)

ICU面临的医患冲突原因和应对策略

王 蔚1，周 愚2，苏真娇1，郑 伟1，赵 灵1*

(1暨南大学附属珠海医院重症医学科，广东 珠海 519000，wangsim@gmail.com;2暨南大学附属珠海医院麻醉科，广东 珠海 519000)

医患双方利益差别导致利益冲突，医患双方认知存在巨大差异，人文关怀的缺失以及ICU病房的封闭化管理、高额治疗费用等缺陷，容易诱发医患冲突。通过提升医患双方素质，加强医患沟通，对医者主体给予人文关怀，完善法律法规和监控体系等方法，减少ICU医患冲突发生，在确保发挥ICU救治作用的同时，充分保障患者及其家属的权益。

重症加强治疗病房;医患冲突;人文关怀;医患沟通

重症加强治疗病房(ICU)是集中救治危重病患者的特殊科室。随着医疗条件的不断改善，我国三级和有条件的二级医院均需设立重症医学科。［1］由于ICU病房的特殊设计结构和封闭管理等制度，使得救治过程中医护人员与患者及其家属常面临伦理或法规的两难抉择境地。例如最近发生在广州附属医院ICU的医患冲突就是由于病人家属对病人死亡通知时间和遗体处理分歧冲突引发的，事件造成多名医务人员受伤并影响了ICU的日常救治工作。［2］因此，处理好ICU救治过程中潜在的医患冲突有助于促进和改善ICU治疗过程中的医患关系。

1 常见ICU治疗模式中诱发冲突的原因

1.1 医患双方利益差别导致利益冲突

医生的职责是救死扶伤。应坚持生命本位，但现实社会中医生往往还得顾及医院的利益，即同时兼顾利益本位的考虑。而对于患者及其家属来说，考虑的主要因素为患者的生命，因此，坚持的是生命本位。当不同利益主体对各自利益目标的互不认同，利益主体一方的利益要求构成了对另一利益主体的威胁，一个利益主体会为了保护自身利益对另外一方采取敌对行动。［3］如果患者认定大多数医生在治疗过程中追求经济利益，同时在不被社会认可的境遇下医生也以经济利益为主要目标时，那么就会导致医患冲突。

1.2 医患双方认知存在巨大差异

危重病患者转入ICU时往往合并多个器官损害，或者因突发严重疾病如急性心肌梗死，循环呼吸衰竭等生命垂危，在救治过程中一方面是病情危重急需要医护人员抢救治疗，一方面是患者家属缺乏相应专业知识，对疾病严重程度和预后无法形成正确认识。医患双方在进行病情信息或治疗意见交换时短时间内不可能达到充分认知。对于疾病的告知，医生往往从专业学科的角度分析和解释，而患者则是从生活经验的角度看待疾病的状态，对疾病的认识仅限于身心的感受和非专业的经验认知。这种差异容易导致家属做出错误的医疗决定和病情认识，一旦患者病情恶化或死亡，必然使患者家属期望落空而产生不满。［4］

1.3 ICU高额治疗费用

ICU的医药费、护理费以及病房的床位费等各项支出巨大，对于普通家庭特别是没有医疗保险的低收入家庭往往难以承受。在医疗保障制度尚不十分完善的情况下，患者家属既要面对超出其家庭经济偿还能力的治疗费用，又对亲情难以割舍，无法面对因经济问题而放弃治疗所背负的压力，有的家庭成员相互之间往往不能达成统一意见甚至产生矛盾，而这种矛盾冲突有时会转换成医患冲突。

1.4 人文关怀的缺失

由于ICU病房收治危重病人的特殊性，为了方便病房内抢救协调管理、防止交叉感染和保证监护治疗质量，绝大部分ICU病房实行半封闭或全封闭式的管理模式。家属接触到患者的时间非常有限，有时即使是临终病人或急需见到自己亲人的危重病人也难以满足他们的探视需要。另外，ICU病房医务人员、各种监护设备的治疗都是24小时连续运作，长时间镇静，病痛和反复侵入性操作治疗会导致患者失去正常的时间空间认知，造成精神异常，认知障碍甚至发生谵妄。［5］结果容易造成危重患者及其家属得不到应有的尊重及人文关怀。

2 应对原则

2.1 对医者主体给予人文关怀

由中国医师协会进行的《第四次医师执业状况调研报告》显示，48.51%的医生对执业环境不满意。很难想象当大多数医生对每天进行的职业环境不满时，还能有多少人认真考虑患者及家人利益。医学的职业特点决定了医生需要极高的慎独精神，对于疾病认识的有限性和风险使医生承受着巨大的心理压力，在危重患者救治过程构成最重要的核心部分。因而提高对一线临床工作人员的人文关怀，切实提高工资待遇，尊重医生的人格，认可医生的劳动，并从精神、情感、制度等方面着手对医生的执业及生存环境给予最大程度的保障，解除医务人员后顾之忧，使其在工作中投入更多的主动性与积极性，在医疗实践过程中给予患者更多的人文关怀，这才是一个相互促进的良性循环过程。另一方面，应强调医院的公益性，不对ICU病房进行简单的经济效益评价，而更应该关注其社会公益性。建立有效的监督机制，杜绝收受和索要“红包”、“回扣”，创建良好的医疗环境，建立医患信任基础。

2.2 对危重患者病情和治疗信息的充分沟通

有数据表明真正因医疗事故而引起的纷争不到5%，而80%的医疗冲突是由医患沟通不当引起的。［6］ICU病房由于其封闭性特点，家属不能直观和准确感受到病人病情变化，同时也不能充分感知病人是否接受到精心的治疗，所以对于ICU住院病人每天常规介绍病人病情变化和治疗措施十分重要，努力提高患者家属对病人所患疾病的特点和严重程度认知水平，避免造成过高的期望值。鼓励家属查阅相关专业信息或通过不同渠道向专业人员咨询，以使家属获得更信服和全面的信息。对于使用昂贵药物和监护治疗措施的原因和必要性，应充分告知家属，征求和取得家属认可，避免因经济纠纷而导致矛盾。当患者病情恶化时应及时告知家属，使家属有做好应对危机的心理准备。通过良好的医患沟通与交流，既可增加患者和家属对疾病和当前医疗技术局限性、风险性的了解，增加对医生的信任，还可争取病人和家属的理解支持与配合。［7］

2.3 完善护理关怀措施

应尽可能考虑到病情变化和环境对患者的影响，通过适当的镇静和镇痛能短时间提高患者对病痛的耐受能力，减少应激反应，事实证明合理的镇静镇痛可以改善病人预后［5］。同时，对于病情相对稳定的清醒患者则应更注重其身心护理，有的患者因气管插管或面罩等障碍无法和医护人员进行直接语言交流，医护人员在临床技术性诊疗、护理活动中就需要对病人的各种心理危机予以关注，对任何患者都应具有深切的同情心、对患者进行耐心的鼓励、安慰和疏导。［8］

2.4 尝试更人性化的病房管理

ICU严格的隔离、探视制度虽然最大限度的避免了交叉感染和保证了抢救治疗措施的便利，但客观上也侵犯了患者家属探视的权利。患者此时往往更加渴望亲情的支持和鼓励，这是医护人员不能替代的战胜心理危机的重大精神力量，而家属也希望通过实际沟通和接触了解患者病情。因此，医护人员需要根据具体情况灵活掌握探视制度，最大程度满足患者和家人的需要。此外，如通过保持病房的整洁，白天和夜间提供合适的照明方案，降低病房噪音，在显著位置放置时钟，提供读写机会等方式确保患者有一个相对舒适的环境。

2.5 改善临终关怀

不可否认，部分患者即使经过积极治疗仍然难以挽回生命，恶劣的预后和高昂的费用也会促使家属放弃积极治疗。尊重患者和患者代理人，即尊重其在ICU放弃治疗中的自主权利。［9］这种决策并不意味着家属愿意完全“放弃”对患者的治疗，只是治疗的焦点转变为强调舒适(安慰)的治疗，例如很多家属不同意停止一切治疗措施如呼吸机，而是希望病人能转出ICU病房并陪伴在病人身边直至临终。对于放弃治疗的患者，基本的生命支持和充分的心理护理是临终关怀工作的关键。对于这类患者应设立特定的病房管理制度和完善相关法律法规，确保医护人员能充分为家属提供帮助，消除医患双方的疑虑和后顾之忧，安抚患者及其家属痛苦的心灵，给予家属和患者陪伴的时间和表达感情的环境。［10］

2.6 完善法律法规和监控体系

针对医患特点，建立明确的应对方案和处理流程。例如在显著位置可以简要写明医疗活动相关的法律法规，发生疑问或纠纷时可以向什么部门反映或投诉，了解医院基本治疗运作程序以及病案资料的保留和提取流程，使医患双方充分明确各自的权利和义务。同时在重症病区公共区域如探视区，家属接待区和病区设立监控视频，既可以规范医务人员和患者家属双方行为，亦可以在发生纠纷时提供证据支持。

ICU作为现代医学中的新事物，在危重病人救治中发挥着越来越重要的作用，加强和改善ICU管理理念，树立“以人为本”的人文理念，加强医护和患者双方的道德素质培养，建立人性化、科学化管理措施对于减少ICU医患冲突十分重要。

［1］中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南［J］.中国危重病急救医学，2006，18(7):387-388.

［2］广医二院医生被死者家属打伤［N］.南方日报，2013-10-23(A12).

［3］杜治政.医学专业面临的危机:利益冲突—再论医学专业精神［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2007，28(7):1-5.

［4］尚鹤睿.医患认知差异的因素分析与调适研究［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2008，29 (8):30-32.

［5］Frontera JA.Delirium and sedation in the ICU［J］.Neurocrit Care.2011，14(3):463-474.

［6］张晓君，高伟，吕海琳.当前不和谐医患关系中医生面临的危机感及应对措施［J］.中国社区医师:医学专业，2012，(5):389.

［7］朱耀明.浅谈医疗活动中的医患沟通交流［J］.中华医院管理杂志，2004，20(10)，634.

［8］汪明灯，方晓玲.ICU住院患者心理问题的伦理学思考［J］.中国医学伦理学，2008，21(5): 121-122.

［9］Huang YC，Huang SJ，Ko WJ.Survey of do-notresuscitate orders in surgical intensive care units［J］.J Formos Med Assoc.2010，109(3): 201-208.

［10］余慧君，古津贤.关于ICU放弃治疗的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2012，25(6):795-796.

〔编 辑 商 丹〕

Factors and Countermeasures for Doctor－patient Conflicts in ICU

WANG Wei1，ZHOU Yu2，SU Zhenjiao2，ZHENG Wei1，ZHAO Ling1
(1 Department of Intensive Care Unit，Zhuhai Hospital Affiliated to Jinan University，Zhuhai 519000，China，E－mail:wangsim@gmail.com;2 Department of Anesthesiology，Zhuhai Hospital Affiliated to Jinan University，Zhuhai 519000，China)

Doctors and patients different interests lead to conflicts of interest，there is a huge difference，the lack of humanistic care and ICU closed management，high cost of treatment，easy to cause the doctor－patient conflicts.Both doctors by enhancing quality，strengthening the doctor－patient communication，for medical subject to humanistic care，perfect the laws and regulations and methods of monitoring and control system，reduce the ICU doctor－patient conflict，while ensure that play a role of ICU treatment，full protection of the rights of patients and their families.

Intensive Care Unit;Doctor－patient Conflicts;Humanistic Care;Doctor－patient Communication

R197.32

A

1001－8565(2014)04－0534－03

* 通讯作者，E-mail:intensivecare@foxmail.com

2014－03－22〕

2014－05－09〕