论人口老龄化社会中全科医生的作用*

司庆燕，陈士福，潘洪伟

(泰山医学院医学人文研究所，山东 泰安 271016，sqylyg@163.com)

2013年，国务院发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系。当前，我国已经进入人口老龄化社会阶段，2012年底，我国60周岁以上老年人口已达1.94亿，2020年将达到2.43亿。伴随老龄化社会的步步紧逼，看病难成为老年人的主要困扰。积极应对人口老龄化，需要研究、培养并充分发挥全科医生的作用，满足老年人日益增长的医疗卫生服务需求。

1 当前针对老年人的医疗卫生服务存在的问题

1.1 医疗卫生保障体系不完善

我国的养老定位是以居家为基础、社区为依托、基层医疗服务机构为支撑的社会养老服务体系。但是在城市，医疗保险水平较低。例如群众普遍认为基本医疗保险规定的统筹基金支付医疗费用的起付标准偏高，而最高支付限额却偏低，相对而言个人负担仍然较重。在农村，老年人大都没有退休金，没有能力外出打工，土地收入非常有限，大部分甚至已经失去劳动能力。

1.2 卫生资源分布不均匀，高龄慢性病老人成为看病最难的人群

我国卫生资源总量不足，且在城乡之间、不同人群之间分布不均。［1］例如:我国许多基层医疗机构尤其是西部地区和偏远山区存在缺医少药的情况;优秀医疗人才和医药资源集中于城市医院，基层高水平医疗人才缺乏;城市医院人满为患，基层医疗机构则是床位和设备闲置等。总之，我国的卫生资源分布基本上呈倒金字塔结构，面对塔尖强大、塔体单薄、塔基薄弱等问题，优化配置已经刻不容缓。2013年年初，原卫生部表示将在全国推行医联体模式，在这种模式下，城市三甲医院的医生可能去社区卫生所或乡镇卫生院坐诊，基层医疗机构也可能将疑难患者转诊至城市医院。但是老年人转诊并非易事，社区卫生服务中心一般不愿意接收，三级医院没有充裕的床位进行接收，敬老院没有足够的医疗力量接收，高龄慢性病老人便成了看病最难的人群。而且，在利益驱动下，医联体模式是否容易产生混乱，实践效果还需要进一步检验。

1.3 基层社区卫生机构普遍缺乏老年人最需要的全科医生

全科医生工作在基层社区，是最接近老年人，能及时感受到老年人医疗保健需求变化，为老年人提供个体化、系统化帮助的医疗保健系统的最佳“守门人”。但是，目前我国各地的社区卫生机构普遍缺乏全科医生，［2］尤其是中西部地区，数万人社区的卫生服务中心只有一两个全科医生，严重缺编而且素质普遍不高，医疗技术水平不高，存在大病治不了、小病不会治、医患关系紧张等现象。而且由于社区医疗机构属于基层医疗机构，经济发展水平相对落后，基层工资薪酬水平普遍落后于城市大中型医疗机构，导致医疗系统有水平的医疗人才主要集中在三甲医院。在基层，医药名医全科专家往往是社区卫生服务中心的主任或乡镇卫生院的院长，但是他们要负责管理、行政方面的工作，无法全身心投入医疗、保健、预防工作中。在社区基层医疗机构中，医务人员的学历普遍偏低，大专以上文凭的医生比例非常小，正式在编医生较少，大多数区县以下社区乡镇医生没有取得执业资格，而且医疗仪器设备陈旧落后或根本没有，辅助治疗检查不能开展，引进人才由于缺乏配套人才政策而留不住。

2 全科医生在老龄化社会中的重要作用

2.1 宏观作用

2.1.1 老龄化社会中全科医生的经济作用。

对于国家来讲，全科医生工作在社区可以用20%的卫生资源解决80%左右的群众健康问题;这是因为全科医生广泛利用了家庭资源、社区资源和社会资源，使有限的卫生资源得到了最合理的利用;［3］基层社区卫生医疗机构基本上都是“独立核算、自负盈亏”，因此全科医生可以节省政府需要投入的经费和资源。对社区来讲，为了发展社区卫生工作，政府必然会投入一定的全科医学人才和启动资金、发展资金以及多种形式的补助，节省了社区投入;全科医生的投入使用也会提高社区门诊的数量和水平，“政府补贴、节余留用”政策则最大限度的防止了社区医疗卫生机构有较大亏损。结合全科医生制度的社区养老在一定程度上也为社区外出务工人员缓解了后顾之忧，让他们更安心。

2.1.2 老龄化社会中全科医生的社会作用。

对国家来说，全科医生可以促进医疗卫生服务模式转变，优化医疗卫生资源配置，保障和改善城乡居民健康，提高政府公信力;对社区群众来讲，受过专业培训的全科医生入驻社区，担当社区民众的健康“守门人”，带来了方便、快捷、综合、持续的医疗卫生服务，有利于家庭和谐、社会稳定，必然产生显而易见的社会影响;［4］对高等医学院校来讲，全科医生制度及相关政策提供了高等医学院校科学发展的途径和机会，高等医学院校可以借机转变医学教育模式和学校发展模式，提高办学层次和水平，促使医学生树立整体医学观，提高基本素质，为国家培养提供更多的人才。总之，面对老龄化社会的机遇和挑战，全科医生肩负着重要使命，必将产生广泛而又深刻的社会影响。［5］

2.2 微观作用

2.2.1 全科医生可以促使家庭医疗资源的有效利用。

在老龄化社会，老年人常见病、慢性病的日常护理和治疗主要以社区和家庭为主。越来越多的病人群体需要在出院后回家进行持续性治疗，电子血压计、血糖测试仪、电子热磁理疗仪、家用颈椎腰椎牵引器等以保健、调理、辅助治疗为主要功能的家庭常用医疗器械需要在全科医生的指导下正确使用，家庭医疗、康复、预防等工作需要在全科医生指导下开展。全科医生可以和老年人的家庭成员建立熟悉且密切的人际关系，为家庭医疗提供新的思路和选择，发掘和扩展家庭的内在资源。

2.2.2 方便老年人就医。

老年人具有患病率高、慢性病患者多、多病共存并发、病情变化快等特点，“站不住、挤不动、等不及”成为公认的老年人看病就医三大难。尤其是70岁以上的老人，身体状况伴随季节变化而不稳定，常常反复住院，而大医院急诊室又常常人满为患或床位不足。全科医生常驻社区可以通过服务网络“随叫随到”、上门服务。全科医生还可以传授给老年人及其家人一些医疗常识，通过“预防”这道过滤网，降低发病率。此外，全科医生还可以接洽和指导医学院校医学生实习并义诊，免费为老年人测体温、量血压、查血糖等，让老年人不出社区就能享受到方便快捷的卫生服务。

2.2.3 开展老年人健康教育，缓解城市大医院的医疗压力。

防病重于治病，基层社区医疗机构以全科医生为核心开展健康教育非常重要。全科医生可以深入社区和街道，开展科普知识讲座，义务为广大老年人群及其家属讲解常见病、多发病的预防与治疗，使科学防治疾病意识深入人心。全科医生对一些常见小病及早治疗，对疑难杂症和重大疾病早发现、早诊断，使大医院有更多的时间和精力投入到医疗、科研以及医院的发展建设之中，使城市和社区的医疗资源都能得到充分的利用。

3 完善“全科医生－老年人”服务模式的建议

3.1 进一步完善老年人医疗服务体系和保障体系

目前，我国覆盖城乡的居民医疗保障体系已经基本形成，下一步可以重点考虑以下几个方面:一是建立城乡老年人医疗救助制度，对城镇居民中享受低保的老年人患急危重病时产生的医疗费用进行医疗救助;对农村低保对象在救助标准上给予照顾。二是建立临时救助机制，对家庭整体经济条件差、个人负担仍有困难的老年人从临时救助中予以照顾。三是完善城乡老年医疗服务网络，构建起以老年保健及疾病预防中心为技术依托、老年病医院为骨干、社区卫生服务机构为基础，全科医生为主力的老年医疗服务体系。四是进一步完善急救医疗制度，根据各地区的实际情况规定合理的急救范围、急救半径、急救反应时间等。

3.2 充分发挥全科医生的作用，必须大力提升基层社区卫生服务机构的医疗条件

基层社区和偏远地区医疗机构的医疗条件普遍较差，全科医生受医疗条件限制难以充分发挥自己的才识，导致大量患者涌向城市。因此，首先应加大政府财政投资，建设设施齐全的标准基层社区卫生服务中心或社区卫生服务站;其次要保证药品供应并降低药品价格，政府可以对社区卫生服务常用药品实行集中采购、统一配送、零差价销售，减轻老年人的经济负担;第三，积极探索家庭医生服务模式，建立以全科医师为核心，社区护士、预防保健人员为成员，组成服务团队，覆盖千家万户，开设家庭病床等。

3.3 根据老年人的需要培养专门的全科医学人才

老年人大都年老体衰、多病共存、智能障碍、功能低下、肢体残疾等。因此为老年人提供医疗服务应是老年病多学科组成的团队服务。处于团队核心地位的全科医生需要熟练掌握老年病学、老年护理学、中医学、老年社会学、老年心理学和老年预防医学及营养学等。但是目前的老年医疗机构中的医师多为普通医师，大多没有经过系统的老年医学培训，难以满足老年医疗服务的需求。除了在学科上根据老年人的医疗需要进行以上课程设置外，在时间上应抓紧对社区在职医生的转型教育工作，政府出资安排社区医生到各地市的全科医生培训基地进行老年病课程和理论培训、老年人临床培训、基层实践培训等，缓解当前全科医生紧缺的局面。

3.4 提倡全科医生与老年人建立契约服务关系

推行全科医生与老年人签订一定期限的服务协议，通过互相协商建立相对稳定的契约服务关系，使服务责任落实到全科医生本人。参保老年人可在本县(市、区)的医保定点社区服务机构范围内自主选择签约的全科医生，期满后可续约或另选签约医生。卫生行政部门和医保经办机构要发挥领导和监督功能，根据参保老年人的自主选择引导他们与定点服务机构的全科医生签订协议，并确保全科医生与老年人服务协议的落实。由于目前我国的全科医生在数量上还相对偏少，所以还需要适当规定控制全科医生的签约服务人数，以保证全科医生的服务质量。随着我国全科医生制度的逐步完善和全科医生的逐年增多，以后可以逐步放开一定比例。卫生部门和医保经办机构要根据契约服务关系建立以服务数量、服务质量、老年患者满意度等为主要指标的考核体系，对全科医生进行考核，考核结果定期公布并与医保支付、卫生经费拨付挂钩。

［1］孟庆平，汪崇金.实现医疗资源配置均等化之财政政策探讨［J］.现代财经，2011，31(5):25－28，86.

［2］任伟，张亮，冯友梅.基层社区全科医生注册情况及其影响因素分析［J］.医学与社会，2012，25(3):16－18.

［3］方建新.加强全科医学的宣传，推进社区卫生服务发展［J］.中国社区医师·医学专业，2013，15(9):386－387.

［4］赵大海，张智若.我国社区卫生机构功能定位转变的效果评估研究［J］.西北人口，2013，34(3):121－125.

［5］中国全科医学编辑部.中国和澳大利亚的健康老龄化:挑战和机遇以及全科医学和初级保健的作用——第二届中澳 (2012.6·郑州)全科医学学术交流论坛暨全国全科医学师资 (骨干)培训班内容摘登［J］.中国全科医学，2012，15(28):3209－3210.