STARR术与Block术加注射液局部注射治疗直肠前突的疗效对比研究＊

郄呈祥 陆庆革

（1河北联合大学临床学院 河北唐山 063000；2唐山市中医医院）

直肠前突（rectocele，RC）又称直肠前膨出，是直肠、肛门外科常见的一种女性出口梗阻型便秘的原因之一［1］。直肠前突治疗的方法有很多种，可以通过增加功能锻炼、膳食纤维、行为治疗（即生物反馈治疗）使症状得以缓解，但仍有部分患者保守治疗无效，需要手术治疗，手术治疗的目的是缓解症状和纠正解剖异常［2］，常见经阴道、会阴、肛门等方式。笔者对经肛吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STARR）和经肛门直肠前突闭式修补术（Block术）加用芍倍注射液局部注射治疗直肠前突的手术效果进行比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 70例直肠前突的病例均为唐山市中医医院肛肠科已婚已产女性患者，年龄30～65岁，病程2～30年。临床表现：有较强的便意，但排便困难，排便不尽感，排便时间延长，需要用口服导泻剂，或者使用开塞露、灌肠，用手压迫会阴或阴道排便，同时伴有肛门下坠感等；直肠指诊：直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一薄弱区呈圆形或卵圆形突向阴道的；排粪造影：排粪造影可发现直肠前壁向前至阴道突出，前突的形态多为“囊袋形”、“鹅头角状”或“土丘状”，边缘光滑。根据手术方式分为两组：STARR术组（A组）和Block术加芍倍注射液局部注射组（B组）各35例。两组术前症状和检查结果，包括便排不尽感、需要手助排便、排便时疼痛、需要缓泻剂或灌肠、腹痛、每周超过一次的便后出血、痔情况，差异均针统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 术前两组患者症状比较［n（%）］

1.2 手术方法 术前1d当晚及手术当天早晨行灌肠1次，行腰麻，取膀胱截石位，常规消毒肛门周围15cm皮肤，铺无菌单，碘伏消毒直肠下段。

1.2.1 B组 采用Block术加芍倍注射液局部注射治疗。扩肛充分后，用肛门直肠拉钩缓慢伸入肛门内，牵开肛门及直肠远端，助手协助暴露直肠前壁。手术者使用左手食指探查阴道隔壁薄弱部位，用另一手食指插入阴道将突入阴道的直肠前突部分送回直肠肠腔内，根据前突的大小用大弯钳血管纵行钳夹直肠前壁粘膜层，再用2-0铬制肠线从齿线上1cm开始，连续毯边式把黏膜、黏膜下层、内括约肌及部分肛提肌从下而上缝合在一起，修补缺损的直肠阴道膈，直到耻骨联合处，但缝合时切勿穿透阴道黏膜，且应保持上窄下宽，以防止上端形成黏膜瓣。再用2∶1（两份化痔液一份0.5%利多卡因）芍倍注射液10～20mL，20mL注射器，接5号牙科长针头以平行柱状注射上述缝扎黏膜柱双侧黏膜下层及肌层间，使黏膜呈淡粉红血管网清晰的程度，切勿注射到肌层依肛管张力情况，在肛门后侧方行潜行内括约肌部分离断术，使其扩肛四指为益。术毕纳太宁栓入肛，每日便后常规换药，全身予以抗炎5d，2d内进流质饮食，控制排便。

1.2.2 A组 采用STARR术治疗。扩肛充分，将透明扩肛器固定在肛门上并缝扎，用缝合器暴露视野，在从直肠前壁距齿线位大约4cm层面处，于黏膜下层作半荷包，即缝针截石位9点位进针自3点位出针（顺时针），并用同法分别在直肠前壁距齿线上约3cm、2cm层面处作半荷包（上下共3个半荷包，应根据直肠前突的宽度和深度提前设计好半荷包的具体位置，大致在齿线上约3cm上下），将吻合器置入，使三根荷包线包绕于吻合器连杆处同时收紧并打结，从吻合器侧孔牵出，吻合器关闭，保险打开，并在同一时间用吻合器切断黏膜并吻合，约40～50mim后将吻合器取出，检查吻合口有无活动性出血点，若有活动性出血点用可吸收线“8”字缝扎止血。剪断直肠后壁吻合口末端黏膜连接处。然后把脱出直肠后壁的粘膜组织两端提起，行丝线纵行连续荷包缝合，半荷包水平与前侧吻合口平齐，将吻合器插入，使荷包线包绕于吻合器连杆上同时收紧并打结，从吻合器侧孔牵出，关闭吻合器，打开保险，并在同一时间用吻合器切断黏膜并吻合，约40～50 mim后将吻合器取出，检查吻合口有无活动性出血点，若有活动性出血点用可吸收线“8”字缝扎止血。缝扎包埋截石位3点、9点两个吻合口结合处形成的“猫耳朵”状黏膜凸起，查无出血，手术完毕。全身予以抗炎3～5d，2d内进流质饮食，控制排便。

1.3 临床疗效观察指标评估 采用计分法（见表1、表2），临床疗效判定。计算公式（尼莫地平法）：疗效评分＝（术前积分一术后积分）／术前积分×100%。痊愈≥95%；显效≥70%且＜95%；有效≥30%且＜70%；无效＜30%［3］。

表1 临床疗效观察指标评分表（1）

表2 临床疗效观察指标评分表（2）

1.4 统计学方法 采用spss19.0统计学软件包对资料进行分析，观察两组患者术后症状主观改善率的比较，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验进行统计，以P＜0.05为差异有统计数意义。

1.5 结果

1.5.1 手术情况 两组患者的手术情况见表3。

1.5.2 术后并发症 所有患者术中止血彻底，术后均未出现大出血、感染、直肠狭窄或阴道直肠瘘患者。术后24h发生尿潴留B组3例；A组1例。组间术后并发症发生率比较P＞0.05，差异无统计学意义。

表3 两组患者的手术情况（±s）

表3 两组患者的手术情况（±s）

注：▲组间比较P＜0.01

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后疼痛评分止痛药使用次数B组（n＝35）33.23±5.28 18.67±2.67 6.39±0.85 2.42±0.79 A组（n＝35） 18.73±5.17▲ 5.52±2.42▲ 4.55±0.79▲ 1.47±0.72▲

2 讨 论

直肠前突是临床上常见的一种直肠肛门科多发病，实际上是直肠前壁和阴道壁的疝［4］。临床上于中老年女性多见，是由于直肠阴道隔发育缺陷，分娩时损伤、长期用力排便及支持组织衰退松弛等原因引起。

患有直肠前突的女性，首先应进行正规保守治疗达6个月以上的，经保守治疗效果无改善或欠佳，乃至逐步加重下可考虑手术治疗。手术治疗的原则为：薄弱缺损区的修补，直肠前壁重建，恢复直肠正常解剖形态［5］。常用术式有：Block手术、经肛门切开式直肠前突修补术（Sehapaysh手术和Khubchandani手术）、经阴道直肠前突修补术等，但术后效果差异很大［6］。常见的并发症有：尿储溜占15%～44%，切口感染占5.6%，直肠阴道瘘占0～5%及大出血等［7］。而且术后伤口愈合慢，一些患者愈合后癍痕较大会影响性生活的质量。我采用Block术配合局部注射芍倍注射液治疗直肠前突。Block手术操作简单易行，直肠阴道隔的加强，直肠前突宽度的缩小，前突囊袋的消失。但只能是直径小于25 mm以下的轻、中度直肠前突适用，对于直径大于25mm以上的中、重度直肠前突患者效果不佳。芍倍注射液是安阿玥教授根据祖国医学“酸可收敛，涩可固脱”的理论，选用纯中药提炼而成，具有“收敛固涩、抑菌消炎、凉血止血”的作用［8］。把药直接注射于薄弱的肌层及黏膜下层之间，可促进纤维母细胞及内皮细胞增生，从而令松驰黏膜与肌层周围组织呈局部纤维化粘连，使松驰的前壁得到加强，支撑直肠前壁。

STARR术可以被看作是PPH术变法的一种，是意大利学者Longo近年来提出的用于直肠前突治疗的新手术方式。该术式采用两把PPH吻合器。可同时解决并消除内痔及混合痔、直肠黏膜内脱垂引发的临床症状，从而辅助提高了疗效。STARR术治疗直肠前突具有创伤小、治愈率高、患者术后疼痛程度轻、可有效避免患者术后出现直肠前突存留以及性交痛等优点。国外Boccasanta等［9］和 Cagliardi等［10］应用 STARR 术治疗后随访最长达17个月，其有效率为65%～83.4%，并能恢复直肠顺应性，减少直肠前、后直径，减低直肠感受阈。对合并痔和直肠黏膜脱垂等患者具有向上悬吊和牵引的作用。术后由于恢复直肠阴道隔的强度与张力，在排便时直肠强有力的收缩，能有效内括约肌的松弛，使肛管直径扩大减少了排便时前阻力，使粪便顺利排出，消除了排便困难。此次研究体现了STARR术组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分和止痛药使用次数明显优于Block术加芍倍注射液局部注射组，P＜0.01；组间术后并发症发生率比较，P＞0.05。

综上所述，STARR术和Block术加芍倍注射液局部注射术均能有效缓解直肠前突症状，疗效确切，但STARR术手术时间短、术中出血量少、术后疼痛轻和止血药使用次数少，更适合直肠前突的治疗。

［1］张东铭，王玉成.盆底与肛门病学［M］.贵阳：贵州科学技术出版社，2000：196.

［2］陈朝文.直肠前突的诊断和手术方法评价［J］.中国临床医生杂志，2007，35（3）：16-18.

［3］陈朝文.直肠前突的诊断和手术方法评价［J］.中国临床医生杂志，2007，35（3）：16-18.

［4］程军.经直肠修补直肠前突［J］.国外医学分册，1990，2：123.

［5］曹吉勋.杨向东.舒洪权，等.直肠前突引起出口梗阻型便秘的手术治疗［J］.中国肛肠病杂志，2000，20（1）：19-20.

［6］赵宝明.张书信.大肠肛门病学［M］.上海：第二军医大学出版社，2004：630-631.

［7］金定国.刘长宝.陈荣.中西医结合肛肠治疗学［M］.安徽：安徽科学技术出版社，2004：344-348.

［8］安阿明.闰孝诚.王晏美，等.安氏肛肠疗法论文集［M］.北京：中医古籍出版社，2005：10.

［9］Boccasanta P，Venturi M，Stuto A，et al.Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction：aprospective，multicenter trial［J］.Dis Colon Rectum，2004，47：1285-1296.

［10］Cagliardi G，Pescatori M，Altomare DF，et al.Results，outcome predictors，and complications after stapled transanal rectal resection forobstructed defecation［J］.Dis Colon Rectum，2008，51：186-195.