腰俞穴麻醉结合长强穴埋线在肛肠科手术中的临床应用与研究＊

李建国 李廷江 王森 杨容华 熊亚军

（巴中市中医院肛肠科 四川巴中 636001）

严重的急性疼痛，如术后、创伤后疼痛可导致机体产生应激反应，使儿茶酚胺等物质分泌增加 ，引起脉搏、呼吸加快，血压、血糖升高，氧耗量增加等，干扰内环境的稳定，影响机体多个系统的功能，使机体免疫力下降，感染等并发症增加，延缓康复［1］。疼痛是肛肠疾病术中、术后急性类型之一。因此，寻找安全有效的肛肠疾病术中、术后疼痛及并发症干预疗法是肛肠外科研究课题。我科于2008年9月至2013年8月对入选的1500例肛肠手术的患者，采用腰俞穴麻醉结合长强穴埋线麻醉方式干预术中、术后疼痛及并发症，并与传统的腰俞穴麻醉方式的1500例作对照观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月至2013年8月入住我科准备行肛肠手术患者3000例，随机分为观察组、对照组，各1500例，观察组中男1050例，女450例，年龄12～84岁，平均（38.6±19.8）岁。行痔手术720例，肛瘘手术345例，肛周脓肿术210例，肛裂术105例，其他120例。对照组中男950例，女550例。年龄12～75岁，平均（41.3±18.6）岁，行痔手术795例，肛瘘术255例，肛周脓肿术240例，肛裂术60例，其他150例。两组在年龄、性别、病种分布上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统的腰俞穴麻醉方法［2］，即患者取侧卧位（略呈头高臀低位），弯腰双手抱膝，暴露腰骶部，常规消毒，在骶裂孔穿刺点作一皮丘并浸润各层继之垂直深刺，当刺入穴位时，手下常有一落空感，回抽无回血后即可缓慢推药。用药量为1%利多卡因20mL。注药后让患者起坐5～10min，以增加药物浸润程度。注射完毕后常规消毒包扎穿刺点。

1.2.2 观察组 采用在对照组（对照组中注麻醉药量减少一半）基础上结合长强穴埋线的麻醉方式［3］，即待腰俞穴麻醉成功后，患者取侧卧位不变，术者在长强穴刺入点（尾骨尖与肛门中点）常规消毒，左手拇、食指绷紧进针部位皮肤，右手持针，自尾骨尖端与肛门连线的中点垂直进针，迅速刺至皮下约1cm处。左手食指插入肛门做引导，以免针刺破肠壁；在左手食指肛门指引下，右手持针与皮肤呈45°向尾骨尖防线缓慢推进约3cm。左手食指退出肛门，右手调整埋线针方向及深浅，使患者有酸胀感为宜。试抽无血后推入针芯，缓慢注入1.5cm长的0号医用羊肠线，同时缓慢向后退针，将羊肠线埋入穴位的肌层内，出针后棉球按压针孔3～5min，轻揉长强穴1min，针孔处敷盖消毒纱布。埋线结束，行肛肠手术。

1.3 效果判断标准

1.3.1 观察指标 每一台手术所使用麻醉药品剂量、一次给药麻醉维持时间、中毒、不良反应（如有无心慌难受、头昏、头痛、恶心、呕吐、烦躁、抽搐、呼吸困难）、手术结束后有无腿软、行走困难。术后第1～3d疼痛程度、尿潴留、睡眠障碍及肛缘水肿情况。

1.3.2 疼痛评分标准［4］Ⅰ：无痛；Ⅱ：有轻微的疼痛感觉，患者能够忍受；Ⅲ：患者疼痛感觉并且影响睡眠，患者尚能够忍受；Ⅳ：患者有渐强烈的疼痛感觉，患者疼痛难忍受。

1.3.3 麻醉评分标准 优：麻醉后手术区域患者诉无疼痛感，肛门括约肌松弛良好，为疼痛评分0度。良：麻醉后手术区域患者诉有疼痛感，但不影响手术操作，肛门括约肌松弛良好，为疼痛评分轻度。一般：麻醉后手术区域有疼痛感，面部表情痛苦，可以忍受继续手术，肛门括约肌松弛一般，为疼痛评分中度。无效：麻醉后手术区域疼痛明显难忍受，肢体有躲避动作，难以进行手术操作，肛门括约肌松弛欠佳，为疼痛评分重度。

1.3.4 肛门肛管松弛时间和情况 麻醉和穴位埋线后观察记录肛门括约肌有无松弛和松弛时间。

1.4 统计学方法 使用统计软件包计算oddsRatio和95%可信区间，采用意向处理分析法。

2 结 果

2.1 患者总体麻醉效果评价 见表1。

表1 总体麻醉效果评价

2.2 手术中麻醉效果 见表2。注：术中疼痛情况，经统计学检验，组间差异有统计学意义（χ2＝102.691，P＜0.01），术中肛门松弛情况，经统计学检验，组间差异有统计学意义（χ2＝24.528，P＜0.01）

表2 手术中麻醉效果［n（%）］

2.3 麻醉持续时间 见表3。

表3 麻醉持续时间

2.4 中毒及不良反应症状 见表4。

表4 中毒及不良反应症状（n）

2.5 手术后并发症情况 见表5。

表5 手术后并发症情况

3 讨 论

手术治疗虽然是肛门疾病的主要治疗手段之一，但术后创口疼痛成治疗难点。现代研究表明［5］，手术造成组织和神经损伤后释放炎症、介质作用于致敏的肛周末梢神经而发生敏感化反应，脊神经元敏感性增高形成中枢敏感化，是中枢神经疼痛刺激大反应强度增加时限延长，使正常时不引起疼痛的低强度的刺激，此时能导致疼痛。因此，术后疼痛除了创伤所致外，还可因为术后排便、换药反应性刺激，在外周和中枢神经敏感化条件下产生持续疼痛。肛门疾病术后疼痛的主要原因包括：（1）肛门周围组织受到不同程度手术刺激和损伤；（2）手术后创面暴露，直接受到粪便、填塞物、直肠分泌物等刺激；（3）括约肌痉挛；（4）术后创面水肿或感染；（5）患者精神紧张、恐惧和机体对疼痛过度敏感等。中医学认为，导致术后疼痛主要原因在于金刀创伤致经络损伤，气血运行不畅则气滞淤血；或因创口部位湿热未尽，热毒内壅，经络淤阻不通，不通则痛；机体营卫受损，湿热之邪乘虚凝滞气血，侵及经络导致肌肤腠理失于荣养所致。

腰俞穴麻醉主要应用在肛门、会阴部及直肠下段手术，效果好，操作简便，安全性好，其位置位于骶裂孔中，骶裂孔的两侧为骶骨角，是确定骶裂孔骨标志，麻醉成功的关键。

长强穴是督脉的落穴［3］，位于尾骨尖与肛门连线中点，下有尾神经分支通过，当该部位受到持续刺激而兴奋时，可作用于肛门括药肌，改善局部血液循环，促进机体调和气血。穴位埋线法［6］是在针灸、经络、理论的指导下结合解剖学和生物材料医学综合形成的一项治疗技术，是将医用长线埋入穴位，利用羊肠线对穴位的持续刺激作用而产生一系列的治疗效应（主要体现在协调脏腑、疏通经络、调和气血、补虚泄湿上）。此外，羊肠线作为一种异种蛋白可诱导人体产生变态反应，使淋巴组织致敏，配合抗体，巨噬细胞来破坏、分解、液化羊肠线，使之分解为多肽、氨基酸等，羊肠线在体内软化、分解、液化吸收，对穴位产生的生理及生化刺激可达到20d甚至更长。长强穴穴位埋线可延长镇痛作用时间，利用羊肠线对长强穴的持久刺激产生镇痛效果［3］。通过羊肠线对长强穴的持续刺激，可有效改善肛门的气血运行，缓解肛肠术后疼痛，其作用机理较为清晰，符合近处取穴的针灸理论。

由于腰俞穴解剖特点，所需的麻醉量较大（一般需要20mL麻醉药量才能达到较好的麻醉效果），药液易吸收或易进入血液出现中毒或不良反应。且在临床中有部分病例出现麻醉不完全，肛门括药肌松弛不良，术野暴露困难，皮肤痛觉尚存，术中牵拉反射，术后尿潴留等并发症发生。笔者临床采用腰俞穴小剂量麻醉药物的注射法结合长强穴埋线法，结果表明，对肛肠疾病术中麻醉效果、疼痛程度、肛门松弛情况、麻醉持续时间、中毒及不良反应发生率均优于单独使用的腰俞穴麻醉。术后其它并发症如尿潴留、睡眠障碍、肛缘水肿情况明显低于对照组。特别是术后1～3d观察组中持续疼痛程度的例数明显少于对照组，提示腰俞穴麻醉结合长强穴埋线法止痛作用确切，持续时间长，从而弥补了腰俞穴麻醉镇痛持续时间较短的缺陷。本研究中我们以针灸镇痛理论为指导，在术前麻醉后用穴位埋线疗法实施预镇痛，防止或抑制中枢敏化和外周敏化，利用埋线的持续的穴位刺激作用，发挥超前镇痛效应，使其覆盖整个术后，直至伤口愈合。

本研究采用腰俞穴麻醉结合长强穴埋线法，在术前麻醉下采用一次性微痛或无痛干预方法，为术后的镇痛持续时间提供了有益的探索，也为术后患者减轻了并发症的发生，适用于临床应用。

［1］赵继军.疼痛护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2010，2版：404-405.

［2］舒洪权，王成友，任东林，等.中西医结合大肠肛门病诊治新进展［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2006，3：291-293.

［3］田振国，韩宝.中国肛肠病研究心得集［M］.北京：中国古籍出版社，2011，10：567-568.

［4］谭冠先.疼痛诊疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：3-6.

［5］张学辉，余洪亮，辛朝光.肛肠病术后镇痛的治疗现状［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（9）：1446-1448.

［6］董林波，滕圣林.长强穴埋线法治疗痔术后疼痛30例临床观察［J］.中国中医药科技杂志，2011，18（5）：437-438.