低浓度亚甲蓝利多卡因合剂对混合痔术后镇痛的应用分析

谭群英 冯道得

（1玉溪市中医医院 云南玉溪 653100；2水富县人民医院 云南水富 657800）

据有关普查资料表明，肛门直肠疾病的发病率为59.1%，其中痔的发病率占肛门直肠疾病总人数87.25%，混合痔是人群中常见病和多发病，经保守治疗无效时往往需考虑手术治疗［1］。术后疼痛是混合痔术后常见并发症，由于解剖因素的特殊性，加之手术刺激、术后排便及换药的反复刺激等因素使痔术后疼痛剧烈，不仅给患者带来严重痛苦及精神负担，而且还影响创面的生肌愈合，成为术后急需解决的难题之一。目前术后镇痛主要方法有：应用止痛药物、针灸、自控镇痛、超前镇痛、心理干预、长效止痛剂、外用药物等，总之术后镇痛方法较多，疗效不一，各有其优劣势［2］。现将我科2013年1月至2013年12月100例混合痔手术患者随机分为两组，每组各50例，治疗组手术结束时在切口周围皮下组织点状注射低浓度亚甲蓝利多卡因合剂10mL，对照组手术结束时及术后每日换药时加用吲哚美辛栓100 mg塞肛，对两组疗效作对比分析。现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 选择我科2013年1月至2013年12月混合痔手术患者100例，男52例，女48例，年龄18～65岁，平均38.9岁，诊断标准符合1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》。排除肛周化脓性感染及严重心、脑、肾疾病及传染病患者。将两组患者随机分为治疗组与对照组，两组在年龄、性别、病程、病种方面比较无显著差异性，具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后完善术前理化检查，排除手术禁忌证，均由肛肠专科医师在骶麻下行“混合痔外剥内扎术、内痔硬化剂注射术”，术后均常规预防感染及止血治疗；调理大便，避免用力努挣排便；每日用1∶10的院内制剂痔爽灵洗剂坐浴5～10 min后，每日给予院内制剂五黄消痔软膏换药、复方角菜酸酯栓1粒塞肛。

治疗组：手术结束时在切口周围皮下组织点状注射低浓度亚甲蓝利多卡因合剂10mL（2%亚甲蓝1mL＋2%利多卡因4mL＋生理盐水5mL）。

对照组：手术结束时及术后每日换药时加用吲哚美辛栓100mg塞肛。

1.3 观察指标 疼痛标准参照1992年全国肛肠学术会议制定的疼痛标准。Ⅰ度：术后肛门轻度疼痛，不必处理者；Ⅱ度：肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药物可缓解；Ⅲ度：肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用哌替啶、吗啡等药方能止痛。

1.4 结果 对照组1例患者因胃肠道反应较明显退出临床观察。两组术后疼痛程度比较参见表1。

表1 两组患者术后疼痛程度比较［n（%）］

治疗组有效病例47例，有效率84%，对照组有效病例38例，有效率76%，两组比较，P＜0.05，结果有统计学意义，治疗组镇痛效果明显优于对照组。

2 讨 论

由于肛肠病手术部位的特殊性，肛门周围血管神经比较丰富，齿状线下受体神经支配，对痛觉极为敏感。加之术后换药及排便直接刺激和污染伤口，使得术后疼痛极为明显，肛肠病术后肛门疼痛已经成为严重影响患者临床预后的重大问题，而且疼痛通常要持续5～7d后才开始逐渐减轻，近几年来肛肠病手术由于手术方法的不断改进、微创技术的应用，以及术后自控镇痛泵及镇痛药物的应用，已使术后疼痛有所改善，但仍存在疗效不确切或副作用较大等问题，术后疼痛的药物干预时间，多在术后24～48h，而一般的局麻药和镇痛药的镇痛时间很难达到此时限［2］。而亚甲蓝药物因其直接阻滞疼痛传导而具有持久长效的止痛作用，故术后注射亚甲蓝止痛已在肛肠病术后得到了较为广泛的应用，大大减轻了患者的痛苦［3］。以往报道的复方亚甲蓝注射液大多为亚甲蓝2mL＋2%利多卡因5mL＋0.75%盐酸布比卡因5mL，有些还加入了地塞米松2mL，盐酸肾上腺素2～3滴，亚甲蓝具有较强的神经亲和性，可直接阻滞疼痛的传导，同时有可逆性的损害神经髓质作用，持续时间2～3周，故亚甲蓝组成的配方具有持续长效的止痛作用，但亚甲蓝出现麻醉作用前有2～4h的潜伏期，称为初弱期，此时可感到肛门伤口周围烧灼样疼痛，而利多卡因、布比卡因等中长效麻醉药由于其作用快，对神经末梢通透性强，起效与维持时间约2～6h，填补了亚甲蓝镇痛初弱期，二者的麻醉止痛作用正好可缓解注射亚甲蓝后尚未发挥作用时所引起的灼痛感，此配方使药物相辅相成，达到较好的术后镇痛效果，所以一直在肛肠病术后得到较广泛的应用［4～6］。

术后亚甲蓝肛周注射虽然可起到良好的镇痛作用，但是，我们也绝不能因此而忽视药物的毒副作用及不良反应：如果应用不当也可引起一些并发症，亚甲蓝具有很强的神经毒性，而且浓度越高，毒性作用越大，高浓度的亚甲蓝尚可造成运动神经的损伤，曾经有报道过高的浓度可出现肛门感觉末梢神经损害使感觉减退，肛门麻木，便意降低，排便困难［7］，甚至影响肛门括约肌功能，引起稀便失控，我科曾出现2例老年患者术后注射高浓度复方亚甲蓝合剂（亚甲蓝2mL＋2mL布比卡因＋2mL利多卡因）后出现肛门不完全性失禁，术后2～3个月方逐渐恢复；也有过敏反应、局部组织坏死等副作用的报道［8］；布比卡因注射液的毒副作用也应引起临床医师高度重视，布比卡因毒性较利多卡因大4倍，心脏毒性尤应注意，其引起循环衰竭和惊厥比值较小心脏毒性症状出现较早，往往循环衰竭与惊厥同时发生，过量或误入血管可产生严重的毒性反应，一旦发生心肌毒性几无复苏希望。为尽量避免药物的毒副作用及不良反应、减少术后并发症的发生，我科近年来使用低浓度亚甲蓝利多卡因合剂10mL（2%亚甲蓝1mL＋2%利多卡因4mL＋生理盐水5mL）于伤口周围皮下点状注射，经临床观察也能起到很好的止痛效果，且不会增加毒副作用及不良反应的几率。将亚甲蓝浓度降为0.1%～0.2%，因药量的减少使止痛时间有所缩短，术后作用时间约为7～10d左右，通过观察发现7～10d后痔核已基本脱落、创面已逐渐修复，术后疼痛高峰期基本过去，所以已达到术后镇痛的目的。但是，术后注射亚甲蓝利多卡因合剂一定要正规操作，亚甲蓝的配伍浓度一定要合适，应该尽量用0.1%～0.2%的低浓度；注射时以创面基底表浅浸润为宜，切忌注射过深，注射前一定要先回吸，防止药液直接注入血管内；注射量以创面呈淡蓝色为最佳，每个创面注射约1～2mL为宜，切忌过量注射，以免局部坏死；注射后要注意观察，一旦出现毒性反应，如出现严重不良反应，一定要立即抢救，加快输液速度，维持有效循环血量，吸氧。术后注意交代患者因药物的吸收可能致初次尿液呈淡蓝色，少数患者可能会出现尿道烧灼痛，以免患者紧张焦虑，造成不必要的纠纷。

吲哚美辛是一种非水杨酸类的非甾体类抗炎药，具有明显的消炎解热、镇痛作用，因其良好的止痛和解热效果而广泛应用与临床治疗中，作为肛门直肠给药的吲哚美辛栓因其快速的止痛效果及低廉的价格同时又可减少服药所带来的胃肠道反应，含有吲哚美辛成分的痔疮栓的使用有增加趋势，而广泛应用于肛肠病患者术后镇痛治疗，其镇痛作用也得到了广大医生及患者的认可，但其副作用也屡有发生，在我科术后患者使用吲哚美辛栓止痛治疗的同时，就出现了近十例不良反应，概括：①中枢神经系统反应。头痛，血压升高，眩晕，四肢无力，一过性耳鸣、耳聋等，一般无需处理，停药后多可消失［9］；②过敏反应。用药后可引起皮肤瘙痒，荨麻疹，结节性红斑，口周、舌头和四肢麻木等，我科曾发生过一例严重过敏性休克的病例，过敏反应发生迅速，塞肛后约5min患者即出现心悸、呼吸困难、并发喉头水肿，立即积极抗过敏治疗并从肛内尽量清除残留药物后患者症状逐渐好转。③消化系统。肛门直肠给药虽然可减少服药所带来的胃肠道的明显刺激，但部分患者仍有恶心呕吐腹胀腹痛食欲减退等胃肠道反应，甚至有引起直肠黏膜糜烂和溃疡出血的危险，也增加了诱发胃黏膜糜烂和溃疡出血的几率，我科曾有肛瘘术后长期使用吲哚美辛栓后发生一例直肠应激性溃疡出血病例。④其它反应。粒细胞减少，溶血性或再生障碍性贫血，紫癜，呼吸困难，诱发哮喘发作；诱发和加重肾功能不全，以上不良反应虽有报道但较少见。临床医生应提高对该药的认识，充分考虑其不良反应和毒副作用，合理的用药。直肠给药应考虑对肠黏膜的刺激性，应注意剂量及用药时间，以每次不超过100mg、每日1次、用药时间不超过7～10d为宜［10］。

从本临床应用的的结果看，术后在切口周围皮下组织点状注射低浓度的亚甲蓝利多卡因合剂即可达到术后较满意的镇痛效果，二者配伍彼此互补，快速而持久的起到术后镇痛作用，不仅减少药物剂量，又可减少药物的毒副作用，是一种安全可靠、费用低廉、易于操作的治疗方法，值得在肛肠病术后推广应用。

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［3］李忠卓，松风.美蓝局部注射对肛门部止痛效果的临床对比观察［J］.中国实用外科杂志，2002，22（11）：704.

［4］吕振周.李飞.复方亚甲蓝局部注射用于肛管直肠疾病术后镇痛疗效观察［J］.中华全科医学，2008，（7）：681.

［5］石俊，马群立.复方亚甲蓝在肛门手术术后镇痛应用的临床研究.［J］医学信息，2009，（10）：2136-2138.

［6］复方利多卡因和亚甲蓝针合用与单用亚甲蓝用于肛肠科术后止痛的对比观察［J］.中国医药指南，2010，8（2）：51-52.

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［8］姜德海.复方亚甲蓝注射致肛周组织坏死1例［J］.结直肠肛门病外科杂志，2005，11（2）：157.

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［10］张琰.吲哚美辛栓不良反应的回顾性分析［J］.华西医学 ，2010，3：576-577.