2000-2013年国内护生自主学习能力调查类文献分析与JBI标准评价

赵婉莉，陈 红

（四川大学华西医院 四川大学华西护理学院，四川 成都 610041）

随着医学模式的转变和知识型社会的到来，学会学习和终身学习已经是人才素质培养的必然要求，已有研究指出自主学习能力是护生软技能特征的成分之一[1]。在国外大多数护理院校已将护生自主学习能力培养作为其教育目标之一[2]和国内教育教学质量和教学改革工程不断推进的背景下，护理教育者纷纷改革教学方法以培养护生的自主学习能力[3-7]。与此同时，为了解护生的自主学习能力现状，护理教育研究者也展开了对护生自主学习能力现状的调查研究。本研究运用文献计量分析法、内容分析法以及现况调查类研究评价标准JBI（澳大利亚Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心，简称JBI）（2005）对2000年1月—2013年12月国内护生自主学习能力调查类文献进行分析与评价，以探究国内护生自主学习能力调查类文献研究的外部特征、内容特点与JBI标准评价质量，为提高日后的教育调查研究质量与文献撰写质量以及自主学习的教育教学改革提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索数据库和检索策略 对2000年1月—2013年12月的中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方全文数据库和维普数据库中，有关护生自主学习能力的调查类文献进行检索。以“自主学习 （autonomous learning）”、“自我导向学习 （selfdirected learning）”、“护理”、“护生” 或 “护理学生”或“护理专业学生”、“调查”等为主题或关键词进行检索。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究地域与领域：国内护理教育；（2）研究对象：护理专业各教育层次的学生；（3）研究主题与重点：护生自主学习能力调查或涉及护生自主学习能力调查的相关研究。排除标准：（1）研究对象为临床护理人员的文献；（2）在护理教育中进行教学改革实验干预的对照研究文献；（3）仅在文中出现自主学习能力调查的文字，实际并没有开展调查，也无相关调查数据的文献；（4）重复发表的文献（仅保留调查数据最完整的1篇）；（5）实验干预对照研究中的调查研究。

1.3 文献收集方法 运用计算机进入检索数据库，按纳入和排除标准通过文题和摘要初筛并下载文献，再运用文献追踪法对初筛文献的参考文献进行浏览，以弥补计算机检索可能存在的遗漏缺项，最后收集到符合要求的文献45篇。对45篇文献全文逐篇人工粗读，以排除标准再剔除1篇有相应文献发表的硕士论文，2篇以相同调查数据撰写出的重复文献，最终获取42篇文献[8-49]纳入分析。

1.4 文献分析与评价方法 运用文献计量分析法和内容分析法对获取文献的外部特征、研究内容进行客观、系统和定量分析。采用国内护理专家翻译、考证JBI循证护理中心文献评鉴标准后，形成的中文版现况调查类研究评价标准JBI（2005）[50]，对文献方法学质量进行评价。该评价标准共有10项[50-51]，每项标准均设3个等级的评分：2分指详细全面描述且正确；1分指只是提到，但没有详细描述；0分指各条目描述不符合要求。

1.5 文献数据提取 依文献数据信息和分析评价需要，以Excel表格建立分析单元和类目系统。整个数据提取工作由2名研究人员分别独立完成。在遇到问题或数据提取结果出现差异时，两人共同讨论解决。数据提取包括文献外部特征 （发表时间与期刊、作者单位、来源省市、是否基金赞助等），文献内容（即调查工具、调查时间、调查对象、抽样方法与样本量、调查结果等调查情况）和JBI标准评价得分。

1.6 统计学方法 本研究属于横断面研究，对纳入文献进行定量分析，数据主要以SPSS 20.0进行频数、百分比和中位数的统计描述。

2 结果

2.1 文献外部特征 最早见刊的是2004年林毅发表于《南方护理学报》（即《护理学报》）的文献[8]。2004—2013年42篇文献的年份文献数量、作者单位、基金赞助情况见表1。42篇文献以第一作者所在地统计，来源于全国19个省、直辖市和自治区，其中位居前3位的是：上海（6篇）、四川（5篇）、重庆和山东（各 4篇），共19篇，占45%；同时，也占了10篇基金资助文献中的8篇；其中省级课题基金4篇，校级课题基金6篇。除3篇文献为硕士学位论文[47-49]，其余39篇文献收录于18种期刊，其中护理专业核心期刊（以中国科学技术信息研究所2013年9月颁发的中国科技核心期刊目录为准[52]）占9种，收录26篇（62%）。

表1 2004-2013年42篇文献的年份文献数量、作者单位、基金资助情况（篇）

2.2 文献调查情况

2.2.1 调查工具 42篇文献使用的调查工具种类及其使用篇数与有无信效度检验情况见表2。

表2 42篇文献使用的调查工具种类及其使用篇数与信效度检验（篇）

2.2.2 调查时间与调查对象 调查时间：清晰说明的 18篇（43%），未说明的 24篇（57%）。调查对象，学历层次：本科16篇 （38%），专科或高职高专6篇（14%），中专5篇（12%），两个和两个以上学历层次13篇（31%，均含本科层次），未说明的 3 篇（7%）[11，12，37]；年级：清晰说明的32篇（76%），未说明的10篇（24%）；年龄与性别：清晰说明的31篇（74%），说明不全的7篇（16%）[15，21，36，38，40-42]，未说明的 4 篇（10%）[11，20，25，47]。

2.2.3 抽样方法 42篇文献中10篇（24%）提及随机抽样，仅 2 篇（5%）[19，24]说明随机抽样的具体方法是随机数字表法；整群抽样法10篇（24%），仅1篇（2%）[38]详细说明了如何进行单纯随机的整群抽样；便利抽样法8篇（19%）；完全未提及抽样方法的19篇（45%），其中13篇（占 19篇的68%）从研究者的文字陈述中可以看出使用的是整群抽样法，但是撰写者均没有说明。

2.2.4 样本量 42篇文献中，调查样本量最多的1 509名[29]，最少的92名[37]；样本量在300名以下的22篇（52%），300～599名的 13篇（31%），600名以上的7篇（16%）；没有任何一篇文献对确定样本大小的原理，包括统计学计算和实际考虑做出描述说明。

2.2.5 调查结果

2.2.5.1 护生自主学习能力得分情况 同一调查工具被使用较多、居于前3位的分别为：林毅等编制护理专业大学生自主学习能力调查测评量表[8，12-13，15，17，23，32，38，44，49]，王伟等 修 订自 Fisher 的中 文版护理自主学习准备度量表[19，26，31，40，42-43]，李丽娟、沈王琴翻译修订自William的自我导向学习等级评定量表[25，27-29，46，48]。 文献结果表明，不同年份、不同地域、不同级别院校、不同教育层次和年级间护生的自主学习能力得分存在一定差异，但总体来看得分均不高，处于中等水平。文献中使用较多的3种量表的总分、各维度得分范围见表3，得分率范围见表4。

表3 3种主要的自主学习能力测评量表总分及各维度得分范围

表4 3种主要的自主学习能力测评量表总分及各维度均分的得分率范围比较（%）

2.3 文献JBI评价标准的方法学质量评价 42篇文献JBI评价标准的不同评分等级篇数及其构成比见表5。2004—2013年42篇文献年份JBI评分值中位数与年度的关系见图1。考虑到本研究的年份文献数量和JBI评分值呈偏态分布，故以中位数分析年份JBI评分值与年度的关系。

表5 42篇文献JBI评价标准的不同评分等级篇数分布（篇，%）

图1 2004—2013年42篇文献年份JBI评分值中位数与年度的关系

从图1可见，从2007年开始文献年份JBI评分值中位数呈平稳上升趋势，在2010年和2012年达到一个较高的分值，而进入2013年则转呈下降趋势。

3 讨论

3.1 文献的数量和来源特点与教育质量和教学改革工程密切相关 从表1、表2可见，护生自主学习能力调查类文献数量在2010年之前呈平缓态势，年份文献数1～3篇；2010年开始，除2011年全年无有关文献发表外，2010年、2012年和2013年文献数量明显增多，年份文献数9～12篇，3年共32篇，占总数的76%；10篇有基金赞助的文献也都在这3年中。9种护理专业核心期刊收录的26篇文献，在这3年也占有 20 篇。 从作者单位来看，除 6 篇[22-23，31-33，43]来源于医院或卫生中心外，4 篇来自高职高专[20，24，42，44]、3篇来自卫生学校[11，36，41]，余下的 29 篇均来自医学院护理学院（系）。以第一作者所在地统计，文献数量居于前3位的上海、四川、重庆与山东共有19篇，占了总数的45%，且占了10篇基金赞助文献中的8篇。上述文献的数量和来源特点，究其原因，一方面是教育部在2007年先后下发了“教高[2007]1号和2号”文件[53-54]，全面启动了教育质量与教学改革工程，增加了本科教学质量和教学改革工程的专项资金投入，有力地推进了护理教育教学研究和教学改革的全面开展，因此文献数量在2010年开始明显增多，来源也以学校和本科护生为主；另一方面，在国家对高等教育扶持与发展政策的背景下，各高校对教育教学研究的重视和课题立项基金的赞助也对护理教育教学研究产生了积极的影响。在这样背景下发表的文献，不仅数量多，而且如图1所示，研究的JBI标准评价的方法学质量也比较高。

3.2 文献调查工具适用性存在一定问题，需要进一步研发和完善 文献调查工具有16种之多，使用时间最长、使用篇数最多的是林毅2004年编制的“护理专业大学生自主学习能力测评量表”。从表3、表4的3种主要调查量表调查所得总分及各维度均分的得分率范围比较来看，林毅量表的得分率偏低，该量表自2004年研发至今已有10年之久，笔者曾在教学改革中使用过该量表，发现随着时代的发展变化量表中某些条目的陈述已不合时宜，应考虑修订再版，以提高适用性。使用篇数较多的王伟修订自Fisher的中文版“护理自主学习准备度量表”，其来源量表是悉尼大学Murry Fisher教授发表的英文版量表[19，55-56]，因为该量表在进一步的应用过程中出现了信度和效度的问题，O’Shea于2003年提出在该量表信效度得到进一步验证前，不建议使用该量表[55]，因此王伟修订自Fisher的中文版量表也需要进一步的验证和完善。李丽娟、沈王琴翻译修订自William的自我导向学习等级评定量表（Self-Rating Scale of Self-Directed Learning，SRSSDL）， 从 2 位研究者硕士论文[48，55]的分析来看，沈王琴版的量表汉化和信效度检验更严谨、更规范，只是该量表2012年研发至今时限尚短，有待在应用中得到进一步的验证和完善。李彦章修订台湾邓运林译自Guglielmino的自我导向学习能力量表，使用作者单位仅局限于军队院校；高职高专和中等职业教育层次的调查工具大多是作者参照他人量表自行设计的，部分文献[11，20，41]的调查工具为没有评分等级的问卷，存在设计不够严谨和缺乏信效度检验的问题；个别文献[39]使用肖淑芹“护理人员自主学习能力评价量表”调查护生，显然存在适用性问题。因此，护生自主学习能力的调查工具，尤其是适用于高职高专和中职护生的量表，尚需进一步研发；正在应用中的量表也需进一步验证与完善，以提高适用性。

3.3 文献JBI标准评价的方法学质量存在突出的问题，研究者应该高度重视和着力改进 表5可见，42篇文献JBI标准评价的方法学质量总体情况尚可，10项评价标准中，条目①和条目⑤的总体质量最好，但是条目⑤仍然有 5 篇文献（12%）得 0 分[9，11，20，36，41]，6 篇文献得1分，说明仍有少部分研究者对资料收集的工具是否具有信效度或者对其的清晰交代有所忽视。总体质量较好的是条目④、条目⑧、条目⑨和条目⑩，但也存在一些需要完善的问题，例如文献分析发现条目④存在 3 篇（7%）[11，12，37]未说明调查对象学历层次，10 篇（24%）未说明年级，4 篇（10%）[11，20，25，40]未说明年龄与性别，而这些问题是研究者撰写文献时完全可以避免的；通过提高文献撰写的严谨性、规范性；在完善抽样设计的前提下，选择正确的统计方法，注意不同特征（学历层次、年级、年龄、性别）样本之间的比较以及基于调查数据并结合相关文献数据对研究结果及研究价值进行深入、细致与准确、清晰的分析和陈述，研究者可以完善存在的一些问题。存在较大问题的是条目⑥、条目⑦、条目③和条目②，图1所呈现的文献年份JBI评分值中位数在2013年呈下降趋势的现状，更说明文献方法学质量应该得到研究者的高度重视和着力改进，现对存在的突出问题分析如下：

3.3.1 核实资料真实性的措施缺失或不具体、不恰当 42篇文献中，仅有1篇文献[23]陈述了具体、恰当的核实资料真实性措施；7 篇文献[8，11-12，21，28，36，43]没有提及核实资料真实性、有效性的问题或者直接将问卷回收率作为有效回收率；绝大多数文献仅表述“有效问卷”而没有具体、恰当的核实措施描述，部分文献对“有效问卷”的理解是剔除未填、漏填或错填的问卷即可，个别文献直接剔除未填写、没上交的问卷后即为有效问卷[12]。关于核实问卷资料真实性的措施，统计学研究员杜智敏教授[57]指出：“审核答卷的第一步是从形式上审查答卷的有效性和真实性，不仅要剔除没有回答题目达到无效答卷规定数量的问卷，还要剔除那些按某种规律选择题目 （如全都选A，或全都选C，或走S形等）的不可信答卷”。由此可见一部分研究者对核实资料真实性的问题有所忽视，而一部分研究者对核实资料真实性的措施理解不全面、不到位，从而导致采取了不恰当措施。

3.3.2 对伦理问题的考虑缺失或不全面 教育调查研究基本伦理原则有自愿原则、匿名原则、保密原则和无害原则[58]。匿名原则不仅尊重调查对象的隐私权，而且可以减轻调查对象的心理压力，有利于他们如实回答问题[57]。因此，笔者认为调查类文献研究中匿名原则和知情同意是两个主要的伦理问题。42篇文献中仅 5 篇文献（12%）[25，29，30，36，48]考虑到了匿名和知情同意两大伦理原则，14篇文献（33%）完全没有伦理方面的考虑，23篇文献（55%）则只考虑匿名或知情同意的某一个方面。由此可见，超过1/3研究者伦理问题考虑缺失，半数多研究者对伦理问题的考虑不全面，这与常保霞[51]调查类文献分析的研究结论相一致。

3.3.3 抽样设计缺乏科学性 样本选取较为随意，抽样方法与随机方法以及样本的纳入与排除标准描述缺失或不详细。 42 篇文献中，仅 2 篇（5%）文献[24，38]在研究人群是如何选择的，抽样方法与随机方法方面有全面、详细且正确的描述，其余40篇（95%）的JBI评分均为1分，因为这些文献中有10篇（24%）提及随机抽样，但仅 2 篇（5%）[19，24]说明随机抽样的具体方法是随机数字表法；整群抽样法10篇（24%），但仅1篇（2%）[38]详细说明了如何进行单纯随机的整群抽样；便利抽样法8篇（19%），与杨亚的文献分析研究结论（20%）相似[59]；19 篇（45%）完全未提及抽样方法中有13篇（占19篇的68%）从研究者的文字陈述中可以看出使用的是整群抽样法，但是撰写者均没有说明。清晰、明确地描述样本纳入与排除标准的文献仅 5 篇[8，19，22，32，49]（12%），余下 37 篇（88%）文献只能通过研究者对调查对象的选取来大致界定样本的纳入和排除标准，因此往往界定不清或不详细，常保霞的调查类文献分析[51]也有相同的研究结论。研究设计的选择直接影响着研究结果能够在多大程度上有效地回答研究问题，高质量的研究报告，应当阐明选择研究设计的理由，以便读者能够判断这种选择是否合理[60]。本研究的抽样设计缺失较严重，整群抽样和便利抽样因方便、易操作而使用较多，但它们的抽样误差和对总体的代表性均低于随机抽样[58]。样本选取的随意性，还表现在样本量大小的选择方面。JBI标准中没有样本大小条目的评价标准，而由流行病学家、方法学家、统计学家、研究者和编辑组成的一个国际性合作小组，为改进观察性流行病学研究报告的质量，共同起草了“加强观察性流行病学研究报告的质量 （Strengthening the reporting of observationalstudiesin epidemiology，STROBE）”，STROBE声明第3版（2005年9月）的“必需项目清单”中对样本大小条目的要求是：“描述决定样本大小的原理，包括统计学计算和实际考虑”[60]，而42篇文献中，样本量在300名以上的大样本文献就有20篇（48%），但是却没有任何一篇文献对样本量大小是如何确定的做出描述，凸显研究人员在这方面的严重欠缺。综上所述，研究者在今后的调查研究及其文献撰写中应高度重视科学的抽样设计和随机化原则的遵循以及样本大小与纳入、排除标准的清晰界定，这样研究的结果才更具代表性和真实性。

3.4 调查结果提示护生自主学习能力处于中等水平，培养现状不乐观，培养力度需加强 从表4可见，3种主要量表总分及各维度均分的得分率范围比较来看，最高得分率是王伟量表的热爱学习维度，得分率为73%～86%，这是唯一一个最高均分得分率达到80%以上的维度，其他维度得分率则在56%～76%。42篇文献的调查结果提示不同年份、不同地域、不同级别院校、不同教育层次和年级间护生的自主学习能力得分存在一定差异，但总体来看得分均不高，处于中等水平。以林毅量表为例，在2004年至2013年近10年的时间中，护生自主学习能力的得分值变化不明显，谈学灵[38]2013年的调查数据与将近10年之前林毅[8]2004年的调查数据十分接近，甚至总均分和自我管理能力均分比10年前还低，即使考虑地区和年级差异的存在，国内教育教学改革期待培养提高护生自主学习能力的目标未能有效逐步实现的现况可见一斑，培养力度显然不足。这与目前国内护生自主学习能力的培养尚处在各门课程各自为阵的教学实践干预研究阶段[3-7]，还没有形成上至学校教学管理层面、下至任课教师达成共识，把自主学习能力的培养贯穿于从护生入学到毕业的整个教育教学实践过程中的培养机制不无关系，因此护生自主学习能力的培养力度应该从学校教学管理层面改革课程设置和引领更新教育教学理念到教师改革教学方法和教学手段等多个方面得到加强，护生的自主学习能力才能最终得到有成效的培养与提高。

4 小结

在2007年启动的本科教育质量和教学改革工程背景下，国内护生自主学习能力调查类文献从2010年开始年份文献数量明显增多，基金赞助文献占有一定比例，来源地域和来源院校具有多元性；调查工具较多，适用性存在一定问题而需要进一步研发与完善；文献撰写时存在不严谨、不规范的现象而致调查时间、调查对象的基本特征等交代不清；所有文献的调查结果提示，护生自主学习能力处于中等水平，培养现状不乐观；文献方法学质量存在一些较为突出而亟待重视和改进的问题。研究分析提示，护理教育调查研究人员日后需要进一步提高自身的基本研究素质、调查研究水平和文献撰写水平，才能写出高质量、有参考价值的调查研究类文献。

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