药物临床试验受试者权益保护的述评及策略探讨

郑 君

药物临床试验受试者权益保护的述评及策略探讨

郑 君

（首都医科大学附属北京地坛医院科教处，北京 100005，zheng_jun2008@yeah.net）

阐述了药物临床试验受试者权益保护的历史与发展的背景，全面介绍了受试者应享有的受尊重权、知情权、自主决定权、隐私权、补偿权、免费治疗权以及赔偿权等主要权益，并对其概念和特点进行了界定和诠释。进一步针对不同分期的药物临床试验的特点，分析受试者权益没有得到完善保护的方面。在已有的历史经验教训基础上，分析不同分期药物临床试验的受试者权益保护的薄弱环节，探讨受试者权益保护的改善策略，包括：加强教育培训及宣传；完善伦理审查管理机制；建立风险保障机制。

药物临床试验；受试者；权益保护；策略

药物临床试验，指在人体进行药物疗效与安全性的试验研究，试验研究药物的不良反应及/或药物的吸收、分布、代谢和排泄，以期证实或揭示试验药物的作用。［1］它属于探索性研究，是为发展和促进可被普遍化的知识而设计的一类活动。临床治疗是为改善个体患者健康而进行的医学干预，为特定患者提供诊断治疗或预防手段，是有利于患者的医学干预。

显然，药物临床试验预期后果的不确定性和健康风险远远大于临床治疗的相关指标，受试者作为不可或缺的试验对象承担着不可预见的风险，为医药事业和人类健康做出了巨大的贡献，故对其相关权益保护的必要性更为突出，意义更为鲜明。由于受试者的招募来源绝大部分是所在研究机构的患者，因而文中探讨的药物临床试验受试者权益的许多问题常与临床治疗中的患者权益相关。［2］

1 药物临床试验受试者权益保护的历史与发展

1.1 受试者权益保护机制的产生

早在19世纪，西方国家就已经开始关注医学研究中受试者权益的保护。美国“黄热病合同”是已知的医学研究领域最早关注受试者权益的案例。19世纪末，美国沃尔特里德开展了黄热病研究。当时，人们不能确认黄热病是否及如何由蚊子传播。为此，里德进行了一系列研究，让蚊子有意叮咬研究组成员，一名成员死于黄热病后，其他成员决定不再冒险。里德决定招募西班牙工人做受试者，并与其签订了一份合同，合同淡化了试验的风险，却详细介绍了诱人的经济补偿条款，并承诺了空洞的医疗救助。［3］“黄热病合同”是最早以文件形式来确定受试者权益的研究案例，是受试者权益保护工作的开端。

1.2 侵犯受试者权益的人道主义灾难

药物临床试验可以造福人类，但有些试验也会伤害受试者。例如，惨无人道的德国纳粹进行的人体试验和灭绝人性的日本731部队试验对受试者的故意伤害；美国的塔斯基吉梅毒试验、柳溪医院的肝炎试验、犹太人慢性病医院癌症试验和我国的人参丸试药致人死亡案件对受试者的隐瞒、欺骗、强迫等形式的伤害；我国的拜耳试药致受试者休克案和江苏省首例试药者维权案对受试者的无意伤害。

上述研究造成受试者致病、致残、甚至死亡，其后果无法逆转和补偿，严重违反了伦理原则和规范。正如现代试验医学之父克劳德·贝尔纳（Claude Bernard）提到“医学的原则是决不在人体上进行可能有任何伤害的试验，即使其结果可能有利于科学进步（例如对他人的健康）”，尽管伤害受试者可能有益于整个人类，但绝对是错误的。

1.3 受试者权益保护在国际和国内的若干共识

受试者的权利、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。在药物临床试验的过程中，受试者的个人权益需要得到保障。第二次世界大战期间法西斯所作的一系列惨绝人寰的事件，促成了1946年《纽伦堡法典》的诞生。该法典提出了知情同意必要性以及对社会的公益性等原则，正式确立了“受试者权益必须得到保障”的伦理准则，并通过陆续出台的相关规定形成了共识。

继《纽伦堡法典》之后，2013年修订的《赫尔辛基宣言》《贝尔蒙报告》《世界人权宣言》《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》《临床试验管理规范指导原则》、美国《普通规则》［4］和我国的《药品临床试验管理规范》《涉及人体的生物医学研究伦理审查办法（试行）》及《药物临床试验伦理审查工作指导原则》等伦理规范和法律条例相继出台，对受试者权益保护做出了重要作用。

2 药物临床试验受试者的主要权益

药物临床试验受试者享有多种权益，如受尊重权、知情权、自主决定权、隐私权、补偿权、免费治疗权以及赔偿权等。

2.1 受尊重权

受试者作为个体所享有的基本人格权不应因参加药物临床试验而被忽视。受试者与研究者的人格权是平等的，享有被尊重、被关心和得到一视同仁待遇的权益。研究者不得利用自己的医学背景和地位优势轻视受试者。［5］《赫尔辛基宣言》声明“从事医学研究的医师要遵循尊重生命、健康、尊严、正直、人的自主决断、隐私权和对个人研究主题的保密等原则。”

因而药物临床试验不应只关注生物学和医学的快速发展，也要意识到受试者作为独立的个体同时也是人类种族的一员需要被尊重，要充分重视受试者尊严的维护，采取有效措施防止滥用医学损害受试者权益。

2.2 知情权

知情权指受试者享有了解试验真实充分信息的权利。［6］《纽伦堡法典》第一条就指出“受试者必须对试验有充分的知识信息和理解”。知情由信息和理解两要素组成，要求研究者向受试者告知真实的、充分的能够被正确理解的必要信息，使受试者清楚了解药物临床试验的研究性质、目的、方法、过程、预期的利益、可能的风险及不适、可供选用的其他治疗方法、试验补偿和赔偿、保密措施以及申诉渠道等。［7］

知情权有两大特征：第一，知情是一个教育过程，通过向受试者解释和说明，帮助其理解相关信息。第二，知情具有持续性。除在受试者参加药物临床试验前，将相关情况充分告知，也要在试验过程中，将试验实施进展和受试者疾病情况实时告知，并在试验结束后，将试验研究和应用的新进展及时告知受试者。

2.3 自主决定权

自主决定权指受试者在充分知情的基础上，根据自己对疾病的认知理解，将可供选择的诊治方案和药物临床试验进行利弊权衡后，自行做出相关决定的权利。［8］其决定包括是否参加试验、是否继续参加试验、是否同意将研究数据用于其他研究等内容。《世界生物伦理与人权宣言》声明“应当尊重人们在负责并尊重他人自主权的前提下自己作出决定的自主权。”

自主决定权包括两层含义：第一，受试者意思表达的能力。如果受试者本人没有知情能力，无法行使自主权，可征得其委托代理人的知情同意。第二，受试者意思表达的自由自愿。［9］研究者不能对受试者做出威胁、强迫或利诱等行为，影响受试者的决定。［10］

2.4 隐私权

隐私权指受试者享有个人资料、疾病情况、病情进展等相关信息受到保护的权利。［11］《赫尔辛基宣言》指出“给予受试者隐私权和个人信息保密权是从事医学科研的医务人员的职责。”

隐私权对应的是保密的义务，义务主体是研究者。在进行一项药物临床试验时，研究者需承诺对受试者的相关信息不泄露、不外传、不用做商业活动，并采取任何有效的预防措施。

2.5 补偿权

补偿权指受试者享有参加临床试验而获得合理报酬的权利。受试者参加药物临床试验需要承担时间、经济、健康和精神风险等成本，因而，药物临床试验应为受试者提供误工、交通等事项的补偿。［12］《生物医学研究审查伦理委员会操作指南》和我国《药物临床试验伦理审查工作指导原则》均规定研究应考虑对受试者的补偿，其形式包括金钱、服务、礼物、医疗保健服务等。

药物临床试验应当制定适宜的受试者补偿方案，综合考虑当地的社会、经济环境和受试者的条件，避免补偿对受试者造成利诱。需要注意的是，针对某种暂无有效治疗适应症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验，应当在试验药物上市前，持续为受试者提供试验药物，防止受试者的疾病恶化。

2.6 免费治疗权和赔偿权

免费治疗权和赔偿权是指受试者的健康、生命、精神等方面因参加临床试验而遭到损害时，受试者享有得到免费治疗和赔偿的权利。［5］《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》指出“研究者必须确保：如果受试者因参加试验受到损害，其有权利和足够的条件得到对该损害的免费医治、经济补偿或其他方面的救助，以公平地弥补试验对他们造成的损伤、丧失能力或残疾等伤害。如果受试者因参加研究而导致其死亡，其法定继承人有权得到赔偿。研究者不得要求受试者放弃赔偿权利。”

研究者应在试验操作前考虑对受试者的治疗和赔偿问题，制定周密的方案和完善的应急措施。需要注意的是，受试者因参加试验受到损害既包括临床试验过程中出现的损害，也包括试验结束后出现的与试验相关的损害。

3 药物临床试验的分期和受试者权益保护重点

药物临床试验常被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，每期临床试验的设计和目的不同。［13］

3.1 Ⅰ期临床试验

Ⅰ期临床试验是对试验药物开展的初步临床药理学、人体安全性评价及药物代谢动力学试验。Ⅰ期临床试验通常在20～30例健康志愿者或患者中开展。Ⅰ期临床试验应着重保护受试者的受尊重权。由于Ⅰ期临床试验是试验药物首次应用于人体，存在许多未知的风险因素，因此应当严格按照试验方案密切观察受试者的状况。对参加此类型试验的受试者的生命、健康和安全给予充分的尊重。一旦发生威胁受试者生命、健康和安全的不良事件或严重不良事件，及时给予妥善处理和治疗。

3.2 Ⅱ期临床试验

Ⅱ期临床试验是对试验药物治疗作用开展初步评价，着手确定试验药物的目标适应证。Ⅱ期临床试验通常以小范围的人体试验为主，要求患者例数不低于100例。

Ⅱ期临床试验需注意保护受试者的受尊重权和赔偿权。Ⅱ期临床试验需要设计不同剂量组和治疗方案，以便找出试验药物的有效剂量范围和最佳治疗方案。不同剂量的风险难以估量，剂量过小会延误疾病治疗，剂量过大会造成较大的肾脏损害。因此，Ⅱ期临床试验要关注受试者受尊重权和赔偿权，尽最大努力保证受试者的健康。一旦发生与Ⅱ期临床试验相关的损害，及时给予相应的赔偿。

3.3 Ⅲ期临床试验

Ⅲ期临床试验是对试验药物治疗作用进行确证。其目的是进一步确定药物对目标适应证的治疗作用和安全性，为药物最终通过注册提供充分依据。Ⅲ期临床试验通常以较大范围的人体试验为主，要求患者例数不少于300例。

Ⅲ期临床试验应注意着重保护受试者的知情权。Ⅲ期临床试验常使用安慰剂对照的设计。学者观点和研究表明研究者往往担心向受试者说明可能有一定概率服用的是安慰剂并因此延误治疗后，会导致患者产生排斥心理，从而影响试验的入组进度。［14］因此，很多情况下研究者避重就轻，强调试验的好处与益处，淡化试验的潜在风险。更有甚者，并不告诉受试者他们正在参与一项研究。［15］出现受试者已签署知情同意书却并不知情的现象。［16］因此，对参加此类型试验的受试者，要特别注意保护其知情权。

3.4 Ⅳ期临床试验

Ⅳ期临床试验是进一步考察试验药物的安全性和有效性，属于上市后研究。其目的是评价试验药物在人群中使用的利益与风险关系以及改进给药剂量等。Ⅳ期临床试验一般以大范围的人体试验为主，通常要求有2000例以上的样本量。

Ⅳ期临床试验需注重保护受试者的补偿权。Ⅳ期临床试验通常采用开放试验的设计，涉及的受试者人群数目大、覆盖范围广。有些申办者为了节约成本，要求受试者承担试验药物、实验室检查、体格检查、生命体征等相关费用，增加了受试者的经济负担。Ⅳ期临床试验应尽量避免这种促销性质的商业因素，给予受试者适当的报酬。

4 药物临床试验受试者权益保护策略

4.1 探索以增强受试者权益保护意识为目的的教育培训及宣传机制

针对药物临床试验受试者权益保护，试验的实施者（主要研究者和研究人员）、试验对象（受试者）、试验的监管者（伦理委员会成员）均需接受相关教育培训，并以教育培训作为促进三者沟通了解的主要宣传机制。［17］培训内容可以围绕药物临床试验质量管理规范（GCP）、科研道德、医学科普知识、生物医学伦理学准则、相关法律法规等。培训形式可以是专题讲座、案例讨论、交流互动等。培训应当制定长期计划，坚持开展，最终以一种制度的形式确定下来，从而不断地促进药物临床试验相关人员的伦理素质和意识的提升。

4.2 完善以落实受试者权益保护职能为目的的伦理审查管理机制

对于药物临床试验来说，伦理委员会扮演着审批、监督和管理三个角色。［18］保证伦理委员会工作的独立、公正和及时十分必要。这需要从三个方面完善现有的伦理委员会工作机制：第一，伦理委员会工作环境的相对独立自由。第二，伦理委员会工作的必要监督。第三，伦理委员会审查制度的完善和更新。

4.3 建立以补偿受试者权益损害情况为目的的风险保障机制

针对药物临床试验的风险，建立保险制度。一旦发生与试验相关的损害，由保险公司先予赔偿，保障受试者的赔偿权。政府可以鼓励引导国内临床试验参加保险，对该类试验适当加快审批速度，并在适宜的时机推出药物临床试验强制保险的要求。［19］出台以规范受试者权益保护措施为目的的相关法律法规。应针对药物临床试验受试者权益的保护出台相应法律法规。改变目前受试者权益保护法学判定主要依据《合同法》和《侵权责任法》现状所导致的维权难、赔偿力度低的困境。［20］

药物临床试验中的受试者权益保护十分必要。随着药物研发事业的不断蓬勃发展，药物临床试验受试者权益保护工作将会遇到更多的问题。这些问题的解决需要学者和政府机构共同给予受试者这一弱势群体更多的关注。

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〔修回日期2014-11-08〕

〔编 辑 李恩昌〕

Review and Discussion of Strategy on Clinical Trials Participants'Rights Protection

ZHENG Jun
（Department of Science and Education，Affiliated Beijing Ditan Hospital to the Capital University of Medical Sciences，Beijing 10005，China，E-mail：zheng_jun2008@yeah.net）

This article has reviewed history and development of participants'rights protection，elaborated on definition and characteristics of participants'rights including respect，information，autonomy，privacy，freemedical treatment，compensation and othermain rights，analyzed theweakness of participants'rights protection in consideration of different stages of clinical trials and explored strategies of participants rights protection，including：strengthening education training and publicity；improving themanagement of ethical review mechanism；establishing risk security mechanism.

Clinical Trial；Participants；Rights Protection；Strategy

R-052

A

1001-8565（2014）06-0790-04

2014-08-01〕