染色体平衡易位携带者生育策略的伦理思考

陆小溦，孙贻娟，谷瑞环，冯 云

（上海交通大学医学院附属瑞金医院生殖医学中心，上海 200025，ssmuirl@163.com）

染色体平衡易位携带者生育策略的伦理思考

陆小溦，孙贻娟，谷瑞环，冯 云*

（上海交通大学医学院附属瑞金医院生殖医学中心，上海 200025，ssmuirl@163.com）

通过论述平衡异位的相关知识，对其携带者的疾病特点作了分析。在此基础上，指出了平衡易位携带者在遗传咨询中面临以下几种生育策略时的伦理困境：尝试自然怀孕，自然流产风险高，接受产前诊断可能面临终止妊娠的决定；接受胚胎植入前遗传学诊断，其标本取样和诊断技术仍然存在某些局限性和缺陷，费用相对昂贵；使用捐献的配子，可能面临保密问题和与中国传统观念相悖的困境；领养孩子，同样面临保密问题和与中国传统观念相悖的窘境。因此，遗传咨询医师在对平衡易位携带者咨询过程中应遵循有利于患者、知情同意、保护后代、社会公益、保密、严防商业化、伦理监督等原则。

染色体；平衡易位；遗传咨询；伦理学；生育

平衡易位是最常见的染色体结构异常，在不孕不育和不良孕产史夫妇中的发生率约为3%，［1］是普通人群的15～30倍。［2］因不存在遗传物质的增减，携带者通常无表型异常；但在生殖细胞减数分裂过程中，可产生各种不平衡配子，造成流产、死胎、死产、生育畸形儿等风险大大增加，其自然流产率可高达70%～80%以上。［3-4］对前来进行遗传咨询的平衡易位夫妇，本文就如何提供生育策略、涉及的伦理原则进行讨论。

1 平衡易位携带者疾病特点

正常情况下，人有46条染色体：22对同源染色体和2条性染色体。两条染色体发生断裂后相互交换断片形成两条新的衍生染色体为相互易位。相互易位仅有位置的改变，没有遗传物质的增减时称为平衡易位。罗氏易位为相互易位的一种特殊形式。两条近端着丝粒染色体在着丝粒处或其附近断裂后形成两条衍生染色体：一条由两者的长臂构成；另一条由两者的短臂构成，经常丢失并不引起表型异常。根据衍生染色体来源的不同，罗氏易位分为同源和非同源两种。

平衡易位携带者的生殖细胞在减数分裂中可产生多种不同类型配子，［5］理论上，相互易位可产生18种，非同源罗氏易位可产生6种，均为1种正常，1种平衡，其余为不平衡配子；而同源罗氏易位没有正常或者平衡配子形成。即平衡易位和非同源罗氏易位携带者有生育表型正常子代的机会，但自然流产和生育染色体异常子代风险高；而同源罗氏易位携带者没有生育表型正常子代的机会。

2 几种可供选择的生育策略

2.1 自然怀孕

平衡易位和非同源罗氏易位夫妇可尝试自然怀孕。虽然理论上这两类携带者自然流产的风险很高，但在实际工作中，经过遗传咨询后，还是有很多病例获得了正常表型的后代，［6-7］非同源罗氏易位生育正常表型子代的概率甚至高达58.3%。当然，在自然怀孕后应建议其进行产前诊断。遗传咨询医师须明确告知携带者夫妇：一是产前诊断必须侵入母体，会造成孕妇不适，操作本身也具有一定自然流产和感染的风险；二是产前诊断若检测到胎儿异常，将面临人工流产术，可能给孕妇身心带来创伤。是否行产前诊断最终由携带者夫妇决定。

2.2 植入前胚胎遗传学诊断

平衡易位和非同源罗氏易位夫妇，反复流产或者因其他不孕原因需要借助体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技术受孕的，可以考虑胚胎植入前遗传学诊断（pre-implantation genetic diagnosis，PGD）技术，可将平衡易位夫妇的自然流产率从81%降低至13%，［8］其特点是：①必须借助IVF-ET技术，需行超促排卵和盆腔穿刺；②需女方卵巢功能良好；③需行卵胞浆内单精子注射（intra-cytoplasmic sperm injection，ICSI），减少额外染色质干扰，而ICSI可能存在潜在的遗传风险和操作风险；④需行有创性活检；⑤检测方法存在局限性，可能对临床结局存在不利风险。近年出现的微阵列-比较基因组杂交技术（Array-CGH）和微阵列单核苷酸多态（Array-SNP）技术，可以筛除早期胚胎可能同时存在的非整倍体状态，［9］风险有所改善；⑥平衡易位夫妇PGD临床妊娠率偏低，以往报道在15% ～26%，［10］近年技术改进后，已提高至33%，［11］但仍偏低，可能需要多次PGD周期才能获得正常成功妊娠；⑦仍需产前诊断复验；⑧对PGD和ICSI的安全性及风险，目前存在颇多争议。［12-13］总之，对能自然妊娠或者女方卵巢功能不佳、男方严重少精、弱精的平衡易位家庭而言，PGD也并非全优选择。

2.3 使用捐赠的配子

同源罗氏易位携带者，因不能产生正常或平衡的配子，没有生育正常表型后代的机会，可以考虑接受捐精或者供卵。平衡易位和非同源罗氏易位携带者若同时存在严重少精、弱精、无精或者卵巢功能低下、卵巢早衰或者超过三次及以上自然流产等情况，亦可以考虑接受捐精或者供卵。采用供精或供卵夫妇双方需有一个心理接受过程，也涉及到保密及是否告诉孩子等伦理困惑和较长时间等待捐赠的卵子。

2.4 领养孩子

因各种原因考虑接受供精或者供卵的平衡易位夫妇，也可以选择领养孩子，需按照《中华人民共和国收养法》规定具体执行。平衡易位夫妇同样面临保密问题和与中国传统观念相悖的困境。

3 提供生育策略时需考虑的伦理原则

来生殖中心进行遗传咨询的平衡易位夫妇，一部分是反复流产的，一部分是因其他不孕原因准备行IVF-ET前筛查发现的。医生应首先了解其以往病史（尤其是孕产史）、以往和目前工作生活环境、平衡易位的分型，估计其自然流产和子代异常概率风险，根据易位携带者及其配偶、亲属的家庭目标，从伦理方面给予适当的建议和生育策略。

3.1 有利于患者的原则

应综合考虑平衡易位夫妇的病理、生理、心理及经济、社会等因素，告知其目前可供选择的治疗手段、利弊及风险，在充分知情的情况下，提出有医学指征的选择和最有利于患者的治疗方案。例如，一位因输卵管因素拟行IVF-ET的妇女，在某医院术前筛查发现平衡易位，之后在该院行PGD，获得2枚正常/平衡胚胎，移植后未怀孕。来我院后，经过充分的遗传咨询和知情告知后，夫妇要求尝试普通IVF-ET，最终分娩健康龙凤双胞胎。因此，在平衡易位合并不孕因素患者接受自精自卵流产高风险的前提下，应给予尝试普通试管的机会。

3.2 知情同意原则

因平衡易位本身的疾病特点，不同的生育策略有不同的风险，需明确告知自然妊娠分娩健康子代的可能和流产、死胎、死产、畸形儿及人工辅助生殖技术在本中心的成功概率及相关风险。尤其接受捐精或者供卵的夫妇，须在对过程、风险、降低风险措施、费用、随访制度等充分知情同意的前提下，夫妇双方自愿同意并签署书面知情同意书后方可实施。

3.3 保护后代原则

须告知平衡易位夫妇通过人类辅助生殖技术获得的后代（包括接受捐赠配子获得的后代）与自然受孕分娩的后代享有同样的法律权利和义务；他们对通过该技术出生的孩子（包括有出生缺陷的孩子）负有伦理、道德和法律上的权利和义务；同一供者的精子、卵子最多只能使5名妇女受孕等情况。反复流产的平衡易位携带者，从理论上说仍有生育自精自卵正常表型后代的能力，如果选择供精或供卵受孕，应考虑到在生育捐赠配子的孩子后，若再生育自精自卵正常表型孩子，该如何保证捐赠配子孩子的权益。

3.4 社会公益原则

在对平衡易位夫妇的生育指导中，医务人员必须严格贯彻国家人口和计划生育法律法规，不得对不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术，实施非医学需要的性别选择等。

3.5 保密原则

保密是接受捐赠配子的夫妇最为关心的问题，要保证供方、受方、子代与医务人员等保持互盲。只有尊重患者的隐私和尊严，才能获得相互信赖的医患关系，使咨询者根据医师的建议，正确、合理地安排婚姻、生育计划。

3.6 严防商业化原则

对选择接受捐赠配子的平衡易位夫妇，机构和医务人员应严格掌握适应症，不能受经济利益驱动而滥用人类辅助生殖技术。

3.7 伦理监督原则

按照卫计委规定，实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖医学伦理委员会，并接受其指导和监督。本院的生殖医学伦理委员会对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议。

4 结语

医学伦理学的基本原则是“尊重自主、无伤害、行善、公正”，［14］平衡易位携带者在遗传咨询中面临几种生育策略的时候，每一种选择都具有伦理困境，因此充分的遗传咨询和完善的知情同意是临床工作中至关重要的程序。有利于患者、保护后代等原则是探讨各种生育策略伦理选择的关键因素。不管哪种技术，其本身以及和技术相关的伦理原则都还存在一些问题有待解决，为了使人类辅助生殖技术的运用更加规范，相关的法规亦亟需完善。

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〔修回日期2014-11-02〕

〔编 辑 李恩昌〕

The Ethical Issues of the W ays to Obtain a Child in Balanced Translocation Carriers

LU Xiaowei，SUN Yijuan，GU Ruihuan，FENG Yun
（Center of Reproductive Medicine，Ruijin Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai200025，China，E-mail：ssmuirl@163.com）

Related knowledge about balanced translocation and disease characteristics of its carriers were analyzed in this paper.Based on this，ethical dilemmaswill come when balanced translocation carriers have to face the ways for giving a birth，including：try to get pregnancy in a naturalway，then accept prenatal diagnosis，which may face to high risk of miscarriage or termination of pregnancy because of congenital defects；try to get a healthy baby by preimplantation genetic diagnosis，which still has some limitations and defects，relatively expensive；try to get a healthy baby by using donated gametes，which may face confidentiality issues and is quite different from old conceptions of Chinese；try to get a child by adoption，which alsomay face confidentiality issues and is quite different from old conceptions of Chinese.Thus，genetic counselors should follow the principles，as beneficial to patients，informed consent，protecting the offspring，public welfare，confidentiality，without commercialization and ethical oversight，in the process of consultation to balanced translocation carriers.

Chromosome；Balanced Translocation；Genetic Counseling；Ethics；Fertility

R-052

A

1001-8565（2014）06-0756-03

2014-07-10〕

*通讯作者，E-mail：artruijin@163.com