建立门诊医疗质量控制评分体系的实践

■王明刚 马迎民 黄爱萍 李 鹏 曹金鑫 王久民 戴路红

建立门诊医疗质量控制评分体系的实践

■王明刚①马迎民①黄爱萍①李 鹏①曹金鑫①王久民①戴路红①

门诊 质量控制 评分体系

门诊是一家医院的重要组成部分，也是医院面向社会的窗口，随着经济的不断发展，社会对于门诊医疗质量的要求越来越高。目前，国内对于门诊医疗质量控制的研究仍处于起步阶段，大多局限于门诊工作的某一部分和方面，尚无一套完整的、适合大型综合医院门诊的医疗质量控制体系。为此，首都医科大学附属北京朝阳医院西院基于国家相关法律法规，根据医院实际情况，在进行大量样本调查和统计后制定了《门诊医疗质量控制评分体系》，并且在医院门诊管理中进行了试运行，力求探索和建立门诊医疗质量控制体系的实践模版和工作指南。 /

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随着社会经济的发展，人民群众对于医疗的需求逐渐增大，要求也逐步提高，而目前我国的医疗服务供需仍处于供不应求的局面。面对巨大的社会需求和要求，医院所要承载的压力十分巨大，其中门诊所要面对的压力更是尤为繁重。门诊作为医院面向社会的窗口，是患者接触医院时间最早、人员相对集中且流量最大的部门。它承担着患者的初步诊断和治疗，同时也是住院患者入院的向导和门户，还是患者出院后复诊和随访的主要场所。在患者看来，门诊就是一家医院医疗质量的综合体现。门诊工作的优劣、质量的高低，是贯穿医政管理的核心内容，是医政管理的生命线，更是医院整体水平的反映，它的好坏不但对医院的声誉会产生重大的影响，更关系到医院的总体效益[1]。因此，提高门诊医疗质量，对提升整个医院的社会声誉和经济效益至关重要。

门诊医疗质量管理是一项巨大而又繁琐的工作，涉及医务、社工、后勤、物业等多个部门，包括医师、护士、检验、医疗辅助、后勤保障等各方面人员，其管理和质控难度可想而知。国内外对医疗质量管理工作的探索一刻也未曾停止，容桂荣等[2]探讨了门诊抽血室的质量控制方法；沈宝荣[3]通过建立包含质量管理制度、质量监督制度、考核激励制度等质量控制体系，探讨护理质量控制体系在门诊护理过程中的应用效果；王兰辉[4]探讨质量控制在门诊注射护理中的应用效果；黄少兰等[5]探讨了质量控制在提高眼科门诊病人满意度中的作用；何小英[6]探讨了全程质量控制在门诊静脉输液中的应用；张志进[7]对基层结核病门诊工作质量控制进行了初步探索；刘波[8]则对门诊病历的质量控制方法和意义进行了研究；陈黔[9]对门诊检验科的质量控制环节进行了探讨和方案设计；钦勤等[10]则从门诊妇科的角度对质量控制进行了探讨。B Krug、M Boettge等[11]探讨了门诊医学影像检验的质量控制问题；E Vila、R Garcia-Guasch等[12]探讨了门诊胸外科手术的质量控制问题。然而，这些医疗质量管理方法只针对门诊医疗工作的某一个部分和方面，目前国内对于公立医院门诊整体质控的规范性研究尚处于起步阶段，尚无一套完整的、适合大型三甲综合医院门诊的医疗质量管控体系，国际上也没有适合中国国情的门诊医疗质量控制理论以及实际评分体系。为此，我院基于国家相关法律法规，根据我院实际情况，在对门诊质量相关规定和质控标准进行大量样本调查和统计后制定了《门诊医疗质量控制评分体系》，探索建立一套适合大型三甲综合医院的门诊医疗质量管控体系，进一步完善医院管理理论体系，总结经验，为门诊质控管理工作提供有效工具，为国内大型三甲综合医院门诊质控管理提供实践模版和工作指南。

《门诊医疗质量控制评分体系》共27项100余条，涵盖门诊、急诊、辅助科室、后勤保障等部门，内容涉及医师、护士、检验和影像等辅助科室医师、医疗辅助、后勤人员等，主要从降低门诊等候时间，改善门诊服务态度，提高门诊工作效率和质量等方面，通过建立质控标准—运行质控评分体系—评价效果—提出改进措施—再运行的循环体系，不断改进和提高门诊医疗质量，提高患者满意度。该评分体系主要由以下几个方面构成。

1 降低门诊等候时间

门诊等候时间是患者在医院就诊感受最直接的指标，门诊等候时间长一直是影响患者对医院满意度的主要问题，也是我院《门诊医疗质量控制评分体系》改革的难点和重点。门诊就诊流程一般包括挂号、就诊、检查、复诊和治疗，涉及挂号缴费、分诊、门诊医师、辅助科室和药事等多个部门，程序繁琐，牵一发而动全身，需要极大的统筹协调能力。《门诊医疗质量控制评分体系》根据门诊就诊流程，找出每一个可能增加患者等候时间的节点，提出质控方案和设定质控标准，具体方案包括：（1）适时增加门诊挂号窗口，提高患者预约挂号率，从而降低患者挂号等候和问询时间，争取让患者进入医院后在短时间内进入正确就诊流程；（2）根据需求增设服务台、导医，让患者能够直接找到就诊科室位置，避免因迷路而浪费时间，同时也间接降低了患者因找不到路而对医院产生不满，提高了患者满意度；（3）考评门诊应急预案和后备增援人员，在门诊人流高峰时增加门诊医师数量，合理分流，保证门诊秩序良好；（4）对门诊辅助科室报告出具时间提出要求，让患者在较短时间内拿到检验/检测结果，缩短检查等候时间；（5）监控收费和取药窗口，制定明确的取药/退药制度和流程，减少患者排队缴费和取药时间；（6）考评患者复诊预约率，减少患者下次就诊的排队挂号时间。评分体系针对以上各点进行明确规定并制定评分标准，量化考核。

2 改善门诊服务态度

门诊是医院的窗口，而门诊的医护和工作人员就是门诊的窗口，他们的工作态度直接影响着患者在就医过程中的感受和评价。如今在生物—心理—社会医疗模式下，要求医院不仅要将注意力集中在疾病的诊治上，更要集中在患者身上，作为大型三甲综合医院，前来就诊的患者均身处疾病的痛苦之中，并且有很多患者是从其他省市慕名而来，一个良好的诊疗环境和服务态度不仅能使患者感觉轻松舒适，更能在一定程度上缓解患者的痛苦，抚慰患者的身心，这不仅是对一家医院的要求，更是对每一名医务工作者的要求。我院除了改善硬件环境提高患者就诊舒适度之外，《门诊医疗质量控制评分体系》对门诊医护和工作人员的工作态度和工作环境做了明确的规定和说明，力求让患者进入医院后身处整洁、干净的就医环境，面对耐心、热情的医疗工作人员，体验友善、温暖的人文关怀。除此以外，《门诊医疗质量控制评分体系》还制定了门诊投诉流程和管理制度，让患者在遇到问题时有处可说，也让医疗工作人员在面对投诉时能够及时回应，双方能够及时有效的沟通对话，将问题及时有效的解决，将医患矛盾消除在萌芽之中。

3 提高门诊工作效率和质量

门诊的工作效率和工作质量是一家医院的核心竞争力，也是医疗工作永远不能满足和停止追求的目标，《门诊医疗质量控制评分体系》对门诊工作效率和质量做了详细和明确的规定，包括以下几方面。

3.1 首诊负责及三次确诊

医师对已挂号的患者须认真诊治；对非本科疾病患者，应耐心向患者讲解清楚，将患者转往相关科室，必要时与相关科室联系；初诊不能确诊的病例，医师应为患者再次就诊进行必要检查；二次就诊仍不能确诊时，应及时请上级医师及相关科室医师会诊或建议患者到专家门诊就诊。

绝大多数患者在就医时对医院的科室分类不甚清楚，挂错号的现象时有发生，如果首诊医生不能及时告知患者正确的就诊科室，很容易造成患者不知道去哪里就诊，从而形成医患矛盾，首诊负责能够将这种潜在的矛盾化解，对首诊医师而言，只是一点小小的改变，方便了患者，也为自己和医院赢得了尊重和声誉。

疾病的种类和表现千差万别，人也并非可以随意拆分的机器，因此并非所有的疾病都可以在一次门诊和一个科室中完成全部的诊断和治疗，面对一些疑难杂症诊疗不清时，《门诊医疗质量控制评分体系》明确规定：对疑难病例应及时请示上级医师和相关科室会诊，既让患者及时得到诊治，减轻患者的痛苦，又让医师在这个过程中丰富了经验和知识，促进了医师的成长。

3.2 门诊质控分级管理

门诊工作庞大而琐碎，仅凭行政管理部门无法掌握所有的细节并完成门诊的质量管理和质控工作，《门诊医疗质量控制评分体系》将门诊管理工作分级分层下放到各个门诊部门/小组，由部门负责人/组长负责工作分配、质量管理和投诉应答，行政管理部门对此进行指导和监管，形成了“医政管理部门—科室主任—门诊组长—医护一线人员”这样一套完整健全的层级质控系统，全面提高了门诊质量的管理和控制。

3.3 门诊出诊医师管理

门诊出诊医师一般由高年资住院医师以上医师担任，分为普通门诊和专家门诊，相对而言，专家门诊由高级职称医师担任，号源数量偏少，其数量关系着门诊质量的高低，数量过少无法满足患者需求，且导致门诊诊疗水平偏低，数量过多则浪费医疗资源，且无法给低年资医师成长的空间。《门诊医疗质量控制评分体系》规定门诊中级职称及以上者不低于70%，高级职称者不低于30%，符合我院实际情况，既兼顾了门诊诊疗水平，又为基层医师成长提供了空间。如遇特殊情况，可适当增加专业门诊，以填补专家门诊之不足。

3.4 门诊工作纪律

“没有规矩，不成方圆”，门诊工作也是如此。《门诊医疗质量控制评分体系》对门诊的工作纪律做了明确规定，提出了具体的量化指标和违规处罚说明，明确了规则的界定和奖惩的力度。

3.5 门诊合理检查、用药及治疗

依据《北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009年版）》和《处方管理办法》，《门诊医疗质量控制评分体系》对门诊的检查、用药及治疗提出了明确的管理规范，并定期对门诊处方进行抽查，严格禁止超适应症的检查、用药和治疗。因疾病诊疗尚无完整统一的规范化制度，对疾病的诊疗和用药的适应症无法做出完全清晰明确的规定，因此设置反馈机制，对抽查到的违规处方通知开具处方医师，由医师进行说明解释，根据结果对诊疗和用药适应症进行合理改进。

3.6 病案书写及管理

门诊病案记录着门诊患者的诊疗过程，是患者在门诊进行诊疗的惟一证据，其重要性不言而喻。门诊病案还在某种程度上反映着医师的诊疗水平，笔者通过调查发现，门诊医师对门诊病案书写普遍不太重视，随意书写甚至不写病案、随意丢弃门诊病案的情况时有发生，为患者的整个诊治过程和将来的复诊造成麻烦和损失。《门诊医疗质量控制评分体系》通过加大奖惩力度，提高了医师对门诊病案书写和保存的重视程度和积极性，让门诊医师充分认识到门诊病案的重要性和必要性，加强了门诊病案水平，提高了门诊工作质量。

3.7 报告/化验单治疗管理

检验和检查是门诊疾病诊断中的一个重要环节，其准确性和及时性关系到门诊医师对疾病诊断和治疗，一张曝光度不佳的X线/CT片将大大增加误诊和漏诊的概率，一份迟到的心电图甚至有可能让患者付出生命的代价。因此，《门诊医疗质量控制评分体系》规定各医技科室对本科室检查报告单的发放负管理责任，而与之相对的，《门诊医疗质量控制评分体系》规定门诊医师在开具检查时应提供患者的病历摘要，对获得的各种报告单需粘贴整齐，不得丢失。

3.8 急诊工作制度

急诊是门诊工作的一个特殊组成部分，它所面对的都是急、重症患者，这就对急诊相关工作提出了特殊的要求。急诊医师的经验水平，急诊通道的及时畅通，急诊抢救工作的优先处置和上报流程，急诊留观室的查房及管理制度，这些都关系着急诊工作的质量高低，《门诊医疗质量控制评分体系》对上述情况都做了详细的说明和规定。

3.9 门诊OCS系统（医嘱传输系统）管理

随着医院信息化程度的提高，如今几乎所有的大型三甲综合医院都使用了OCS系统，它给医疗工作带来了巨大的便利，但同时也埋下了隐患，因对OCS系统不熟悉和使用不当造成的错误和问题也随之出现。对此，《门诊医疗质量控制评分体系》对门诊OCS系统的管理和使用制定了完善的规章制度并建立了应急预案。

4 总结

门诊医疗质量是门诊管理工作永恒的主题，高新医疗技术在临床诊断、治疗上的应用，以及人们快节奏的工作生活方式，将使门诊成为疾病诊疗的主要场所, 成为疾病诊疗最方便、最快捷的方式。因此，对疾病的诊疗是否准确、及时、有效、彻底，在诊疗过程中有无差错和事故，工作效率和质量等都将成为反映医院医疗技术水平高低，衡量医院行政管理好坏和评估医院医德医风优劣的重要指标和依据。门诊医疗质量管理是门诊工作的核心，在医院质量管理中占有越来越重要的地位，门诊管理的一切工作都要围绕提高门诊医疗质量展开，加强门诊医疗质量管理是现代医院建设和发展的客观要求和必然趋势。

诚然，门诊医疗质量控制是一项繁琐而又庞大的工程，建立一套完善系统的门诊医疗质量评价体系极其困难，但就像许多国际大型企业的SOP（标准作业流程）一样，我们尝试建立这样一套行之有效并且兼具可复制性的质控评分标准，将门诊质量管理最大程度的量化，相信经过不懈的努力和不断的实践，门诊医疗工作也一定能够形成完善而明确的管理标准和评价体系，从而使门诊医疗服务质量不断提高，门诊医疗水平不断进步。

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Practice on creating medical quality control score system in outpatient department

WANG Minggang,MA Yingmin, HUANG Aiping, LI Peng, CAO Jinxin, WANG Jiumin, DAI Luhong// Chinese Hospitals. -2014,18(12):55-57

outpatient, quality control, score system

Outpatient is the very important part of a hospital and the window to the society. With the continuous development of economy, the requirements for outpatient medical quality are becoming higher and higher. But now, the research of outpatient medical quality control in our country is still in the initial stage and most of it confined to one part or aspect in outpatient service. There is not a complete medical quality control system in outpatient service which suits large tertiary comprehensive hospitals. Therefore, according to the actual situation of our hospital, our hospital formulated the medical quality control score system in outpatient department which based on the relevant national laws and regulations and has run trials in outpatient managements of our hospital, strived to explore and build practice templates and work guide lines in the medical quality control system and filling the vacancy in this field in China.

2014-10-29](责任编辑 张晓辉)

①首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区门诊办公室，100043 北京市石景山区京原路五号

黄爱萍：首都医科大学附属北京朝阳医院院长助理，研究员(卫生事业管理专业)

E-mail：wmgonly@126.com