饮食干预治疗糖尿病的最新研究进展

高嘉良，魏军平

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

饮食干预治疗糖尿病的最新研究进展

高嘉良，魏军平

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

由于胰岛素的不足或利用障碍，糖尿病患者体内的糖、脂肪、蛋白质代谢发生严重紊乱，并常继发维生素、水、电解质等代谢紊乱。而饮食干预治疗则可针对上述问题，并是任何类型糖尿病管理的关键部分之一，历来受到临床营养师及医师高度关注。随着近年国内外相关临床研究结果的论述，饮食干预治疗不仅在控制体质量，改善胰岛功能，调节血糖和血脂具有作用，同时也对机体的内皮功能、炎症标志物等发挥作用［1-3］，并且可通过调节与肥胖相关的基因［4］，实现血糖的控制。Ajala等［5］对管理糖尿病的饮食治疗进行Meta分析，得出低碳水化合物，低血糖生成指数（GI），地中海及高蛋白饮食可有效降低糖尿病人群罹患心血管疾病的风险，并应考虑在糖尿病整体管理中运用。由此可见，临床医师对糖尿病患者饮食干预治疗有了较为深刻的认识。

1 饮食方式在糖尿病防治的作用

肥胖是糖尿病患病中重要的危险因素之一，特别是2型糖尿病。饮食干预治疗对控制体质量中起着相当重要的作用。通过调整饮食方式降低体质量，也成为饮食治疗的一个新型策略。

地中海式饮食（MD）主要指是典型的基于整体或微加工食品，包括大部分的有利因素（如水果、蔬菜、豆类、全谷类、膳食纤维、鱼类、橄榄油等），很少有不良的饮食因素（如快餐食品、含糖饮料、精制谷物和部分氢化的或反式脂肪）［6］。较长时期的MD可调节FTO（脂肪量和肥胖相关因子）rs9 939 609、MC4R（促黑激素皮质受体4）rs17 782 313等与肥胖相关的基因［4］。Carter等［7］运用Meta分析MD与其他饮食相比在控制血糖的影响，得出其在降低HbA1c具有作用，但在控制空腹血糖并没有明显优势。通过对患有1型糖尿病的青少年及儿童6个月MD的队列研究，得出其可满足患儿日常营养素及降低低密度脂蛋白，但对高密度脂蛋白及整个血脂情况没有明显变化。

素食（VD）主要是指摄入的能量60%来自碳水化合物，15%为蛋白质及25%为脂肪的饮食方式，具体包括蔬菜、谷物、豆类、水果和坚果等，是一种很有效的策略鼓励患者食用能量较低的食物［8］。临床研究也证明，相比传统饮食习惯，素食在减轻体质量，控制血糖、血脂，提高胰岛素敏感性和氧化应激标记物等具有一定临床作用［8-10］。Kahleova等［11］平行对照对37例使用素食及37例使用传统饮食习惯的糖尿病患者，进行为期24周的观察，并运用生存质量量表等量表进行评价，得出使用素食习惯不仅使糖尿病患者在身体状况上出现期望的改进，同时也使在其精神健康上具有重要作用。

有人强调人们在早期就应该建立健康的饮食习惯［12］。而优化的混合饮食（OMD）则是一个健康的饮食习惯的开始。OMD主要是依据FAO／WHO的饮食标准指南（FBDG）而开发的一种饮食概念，主要人群为欧洲国家的儿童及青少年［13］。OMD较低糖饮食对于1型糖尿病患儿的营养摄入及HbA1c的控制更令人满意［14］。

2 营养素与能量的摄入变化在糖尿病防治的作用

胰岛素的主要生理功能是促进合成代谢、抑制分解代谢，一旦其分泌不足，或组织对胰岛素的敏感性降低，都可引起营养素等物质代谢紊乱。而长期的代谢紊乱则是导致糖尿病急慢性并发症的重要原因。通过科学、合理的营养素及能量的摄入，即时纠正代谢紊乱有利于防止糖尿病的发生、发展。

糖类是主要的供能物质，在合理控制总能量的基础上，适当提高糖类摄入量，有助于提高胰岛素的敏感性，减少肝葡萄的产生和改善葡萄糖耐量。但糖类过多会使血糖升高，增加胰岛素负担。但当糖类摄入不足时，体内需分解脂肪和蛋白质功能，易引起酮血症。相对遵守低碳水化合物饮食（LC）参与减肥的超重妇女，在改善胰岛素抵抗和胰岛素敏感性并无明显差异［15］。低碳水化合物生酮饮食（LCKD），是一个高脂，低碳水化合物和适当蛋白质饮食。相比低卡路里饮食（LCD），其在控制2型糖尿病患者的血糖更为显著，但必须严格的在医师监督下进行，以防止其低血糖的发生［16］。

此外，血糖生成指数（GI）在控制糖尿病饮食具有重要参考价值。GI越低的食物对血糖的升高反应越小。低血糖生成指数饮食（LGID），在控制妊娠糖尿病餐后血糖具有可接受性及可行性［17］。Miller CK等［18］建议，患有2型糖尿病患者如果每日摄入6～8种LGID，则可以通过控制HbA1c，减低体质量指数、腰围指数等改善其糖尿病结果。而Sluijs等［19］则认为摄入高血糖生成指数（high-GI）饮食并非是罹患糖尿病的危险因素。

脂肪代替糖类可减轻胰岛的负担，但是高脂肪的膳食又是增加心血管疾病的危险因素。而防治及延缓血管并发症的发生及发展是治疗糖尿病的原则之一。高脂饮食是西方饮食模式的一个重要组成，主要包括棕榈酸（PA）和油酸（OA）两种，常被认为是增加2型糖尿病罹患的主要危险因素［20-21］。但对于典型“地中海饮食模式”的国家，由于食用高OA，低PA的橄榄油，2型糖尿病的发病率常较低［22-23］。这一原因可能与高PA破坏胰岛素并引发相关炎症因子，而 OA则可以减轻这些不良反应［24-26］。ω-3（n-3）脂肪酸的饮食虽然对保护心血管具有一定作用，但是每日≥0.20 g的omega-3或≥2份鱼的饮食则可增加糖尿病的发生风险［27］。

糖尿病患者糖异生作用较强，蛋白质的消耗增加，易出现负氮平衡，因此应适当的增加蛋白质的供给量，而摄入过多则又会刺激胰高血糖素和生长激素的过度分泌，两者均可抵消胰岛素的功能。但对于伴有肾功能不全时，应限制蛋白质在每千克体质量0.8 g。Wycherley等［28］对44例2型糖尿病患者给予高蛋白（HP）饮食（碳水化合物∶蛋白质∶脂肪为43∶33∶22），并严格限制能量摄入（6～7MJ，1次／d，同时在每周3次的抗阻运动（RT）进行为期16周研究，得出一个HP及严格的能量摄入饮食对血糖的控制及降低心血管危险因素具有重要作用。对于2型糖尿病短期内的高蛋白饮食可以巩固体质量、降低血糖，但是Larsen等［29］则认为较长期的高蛋白饮食在体质量及血糖控制并没有明显优势。而通过对2型糖尿病患者2年的高蛋白、高碳水化合物饮食，Krebs等［30］得出在给予低脂肪饮食的处方基础上，无论增加蛋白质或是增加碳水化合物，其都可获得轻微的体质量和腰围减轻，而在血糖改善并无明显意义。

临床中，糖尿病患者由于主食及水果的摄入受限制，且机体处于高血糖的渗透利尿作用，常易引起维生素及矿物质的流失，较易发生维生素缺乏。其中，维生素D的缺乏已引起全球健康关注［31］。Eliades等［32］第1次报道了维生素D可以促进胰岛素的分泌，这一观点也得到了先前动物实验的证明［33］，同时维生素D在2型糖尿病的发生和治疗过程中发挥重要的作用［34-35］。Nikooyeh等人通过对照3组酸奶分别为：纯酸奶饮料（PY，不含有维生素D，但150 mg Ca／250 mL）、维生素D强化酸奶饮料（DY，含500 IU维生素D3和150 mg Ca／250 mL）、维生素D＋钙强化酸奶饮料（DCY；500 IU的维生素D3和250 mg Ca／250 mL），分别2次／d，共12周，其得出加有维生素D的酸奶，无论是否强化Ca的含量，都能在改善血糖状况发挥作用［36］。而Shab-Bidar等［37］，则通过一项随机双盲的临床试验，对2型糖尿病患者予以强化维生素D的酸奶，得出改良后的维生素D不仅在控制血糖状况具有作用，同时在控制血脂、血管内皮（TD2）等生物标记物也具有直接或间接的作用。

适当的矿物质有助于缓解及预防慢性并发症的发生。Farvid等［38］则将2型糖尿病随机双盲的分为：MV组：Zn（20 mg）、Mg（250 mg）、VC（200 mg）和VE（100 mg）；MVB组：上述矿物质和维生素补充剂，加B1（10 mg），B2（10 mg），B6（10 mg）、生物素（200 mg），B12（10 mg）和叶酸（1 mg），P组：安慰剂组，每组每日摄入规定剂量，进行为期4周，得出适当的摄入微量元素可以改善糖尿病的神经病变症状。

膳食纤维具有较好的防治糖尿病的作用，能有效地延缓糖类和胆固醇在消化道的吸收，减弱餐后血糖的急剧升高。其中水果及蔬菜通常是被推荐为高膳食纤维食品，是人们日常营养摄入的必需品，其由于含有特定的生物活性，可以通过广泛途径作为抗氧化剂、减少炎症等改善内皮功能，并在防治心血管疾病具有重要作用［39-41］。但临床一些营养专家常考虑水果中的含糖量，认为水果的摄入对血糖控制具有消极作用并提出对于糖尿病患者应当限制水果的摄入。Christensen等［42］通过将新确诊为2型糖尿病的患者分为高水果摄入组（125 g）及低水果摄入组（51 g），结果两组间在减轻体质量及腰围均有临床意义，对HbA1c并无影响，并提出对于新确诊的2型糖尿病患者不应该限制水果的摄入。

3 食物在防治糖尿病的作用

临床营养师也发现有些食物在防治糖尿病中可发挥一定作用。食用富含高脂的鱼肉、越桔及全麦食品可通过减轻炎症因子、改善内皮功能而防止糖尿病的发生［43］。大豆类饮食在控制餐后血糖具有重要作用［44］。在糖尿病饮食管理中适当补充亚麻籽可实现降低空腹血糖和糖化血红蛋白，降低总胆固醇，三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇，并同时增加高密度脂蛋白胆固醇等一连串的临床效果［45］。在日常饮食中，每日1两的坚果食物替代碳水化合物可改善2型糖尿病患者的血糖控制及血脂水平［46］。糖尿病患者每日食用200 g的番茄可通过血压控制及apo-AI的作用降低心血管疾病的发生［47］。

4 讨论

饮食干预治疗的目的在于通过减少罹患糖尿病危险因素如体质量，改善胰岛功能，降低炎症因子，甚至通过基因调控等环节，尽可能使患者的血糖、尿糖、血脂等生化指标水平恢复或维持正常水平，稳定或改善病情，防止和减缓并发症的发生。编制符合中国人体质的饮食方案，并且能使患者自身很好的运用管理显得十分重要，开展较大规模的临床研究，制定符合中国人特色的糖尿病饮食指南对临床具有重要指导意义。

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《中国临床保健杂志》第十一届编辑委员会名单

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高嘉良，硕士在读，Email：lianggaonmg＠163.com

魏军平，博士，主任医师，Email：weijunping＠126.com