空肠造瘘营养管与鼻空肠营养管在食管癌根治术中的应用

赵 松 吴 彬 齐 宇 杨 洋 张春敭 吴 恺 卢家奇 张 岩 黄 祺

(郑州大学第一附属医院胸外科，河南 郑州 450052)

食管癌导致的进食障碍，造成患者术前不同程度的营养不良，加上手术时间长、手术创伤大，以及术后的高代谢状态、机体免疫力低，都是进行营养支持的适应证，而肠内营养是目前公认的首选途径〔1〕。本研究旨在比较两种肠内营养方式在食管癌根治术后的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2011年9月至2013年9月我院行胸腹腔镜下食管癌手术患者128例。均经胃镜检查并行病理检查后确诊为食管癌。病理类型、病变长度不限，无远处转移者，无心、肺、肝、肾功能不全或其他手术史。空肠造瘘组52例，男30例，女22例，年龄44～75岁，术前白蛋白33.6 g/L；鼻空肠管组76例，男40例，女36例，年龄40～77岁，术前白蛋白33.9 g/L。两组一般资料无显著性差异(P>0.05)。

1.2方法 手术均在全麻下进行。空肠造瘘组：在胸腹腔镜食管癌根治术完成后，关腹之前，选择脐与肋弓连线的中外1/3处为穿刺点，将无导芯针的可裂式套管针斜刺入腹壁，把空肠进口管经套管针穿入腹腔。将穿刺套管针退出腹壁，左右掰开后，撤除。空肠造瘘口管的置入位置通常在屈氏韧带远端10～15 cm。术中助手将要做黏膜外隧道的肠断拉紧，用带有导芯针的可裂式套管针作空肠壁穿刺。将钝头的导芯针推出套管针口，在黏膜外沿肠壁穿行4～6 cm，形成黏膜下隧道。导芯针退出，将套管针尖刺入小肠腔 将套管针退出肠壁，将其左右掰开后撤除。将已作黏膜外隧道的肠袢在腹膜上至少固定两针，以防喂养管位置移动。最后将硅胶弹性外固定片移至合适位置，固定片的两端用缝线固定在腹部皮肤上，关闭腹腔〔2〕。

鼻空肠管组：胸腹腔镜食管癌根治术完成后，由巡回护士将鼻空肠营养管经鼻下入胃中，在术者的引导下将营养管下至屈氏韧带以下，留置在80 cm处，然后将鼻空肠营养管用胶布固定于鼻翼上及脸颊部。术后用细绳在鼻孔外端捆绑后8字形绕过而后固定。

肠内营养的应用：两组均在术后24 h，经营养管滴注含有亚甲蓝的0.9%氯化钠注射液，观察有无返流，次日改用百普利等肠内营养，根据患者反应、耐受程度，随时调整速度及用量。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1两组各项指标比较 在操作时间上，空肠造瘘组(30 min)比鼻空肠管组长(5 min)，空肠造瘘组营养管平均留置时间(40 d)明显长于鼻空肠管组(12 d)，而并发症(4例)明显低于鼻空肠管组(20例)(均P<0.05)。

2.2两组并发症情况比较 空肠造瘘组并发症3例堵管，1例发生腹痛，并未发生肠瘘等严重并发症。鼻空肠管组8例脱管，6例反流，4例堵管，2例鼻腔黏膜破损。空肠造瘘组并发症发生率(7.69%)明显低于鼻空肠管组(26.31%)。空肠造瘘组术后发生5例肺部感染，鼻空肠管组发生12例。空肠造瘘组术后第10天白蛋白含量为41.7 g/L，鼻空肠管组为37.4 g/L。

3 讨 论

胸腹腔镜下食管癌根治术后的危险性主要是发生各种并发症，而吻合口瘘、肺部感染、肺不张是最严重的并发症。吻合口的愈合与人体的营养状况息息相关，肠内营养要素是配备比较完全的营养制剂，比静脉营养更符合生理、食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素，而空肠造瘘术与鼻空肠营养管是肠内营养的主要方式。在本研究中，空肠造瘘组和鼻空肠管组术后并发症均存在堵管，原因主要是家属在肠内营养后未进行冲洗管造成营养管因食物残渣留在管内导致堵管，而一旦因堵管导致肠内营养无法进行，患者的营养方式就只能依赖静脉营养，使胃肠内环境紊乱，易导致营养不良，而两组患者中堵管比例并没有明显差别，若患者家属能够提高肠内营养后的冲管意识，此并发症可明显降低。鼻空肠管组的另一种并发症是脱管，原因主要为鼻空肠管组只是简单地用胶布固定在患者鼻翼部，患者因出汗、油脂分泌过多导致胶布松脱，肠内营养管脱落，而空肠造瘘组不存在此并发症。鼻空肠管组还存在1例返流，因术中留置鼻空肠营养管有时未通过屈氏韧带，导致术后营养管脱至胃中，术后导致返流，无法进行肠内营养，失去了营养管的价值，空肠造瘘组是在直视下将营养管留置在空肠内，不易产生返流。以上3种并发症的存在均使患者的肠内营养无法进行，只能依靠静脉营养，一旦患者出现吻合口瘘，造成患者长期的禁食，依靠静脉营养，不仅容易发生营养不良，更容易发生电解质紊乱及微量元素的缺乏〔4〕。

肺部感染是食管癌术后的一种常见并发症，与营养管的留置有关，有研究〔3〕显示食管癌术后营养管的留置是肺部感染的影响因素。本研究中鼻空肠管组肺感染的比例要明显高于空肠造瘘组，原因有以下两点：(1)鼻营养管的留置刺激鼻咽部致咳嗽、咳痰困难而导致痰液积聚在肺部而加重肺部感染；(2)肠内营养时返流过多及胃肠蠕动差致胃充盈而鼻胃管减压效果不佳〔5〕。因此，食管癌术后的患者应加强咳嗽、咳痰的护理，同时嘱患者家属加强患者肠内营养后的活动，减少患者因返流过多对预后产生的影响。另外，本研究结果说明空肠造瘘组比鼻空肠组在提高患者营养状况方面有优势，而白蛋白的增加说明患者的营养状况有所改善，而营养状况的改善更有助于患者术后吻合口的愈合。除此之外，吻合口瘘的患者需要长期禁食，空肠造瘘术置管既能减少病人的花费，又比鼻空肠营养管的耐受性好〔6〕。因此空肠造瘘组比鼻空肠管组在食管癌根治术后患者的临床应用中更有价值，因此尽管空肠造瘘为有创性，但在早期、长期肠内营养能得到有效地实施，是一种值得推广的有创肠内营养的手段。

4 参考文献

1韩连奎,梅 宏，许 川,等.不同途径肠内营养方式在食管癌术后中的应用比较〔J〕.贵州医学,2013；27(1)：45-6.

2周建平,王忠敏,刘 涛,等.经皮透视引导下胃造瘘和胃空肠造瘘术的临床应用〔J〕.介入放射学杂志,2011;20(4):279-82.

3郑海波,傅俊惠,吴智勇,等.食管癌术后早期肠内营养预防肺部感染的临床研究〔J〕.中华医院感染学杂志,2005;15(12):1361-3.

4Davies R,Wilkins I.Anaesthesia for gastrointestinal surgery〔J〕.Anaesthesia Intensive Care Medicine,2012;13(2):39-42.

5Yu G,Chen G,Huang B,etal.Effect of early enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function in elderly patients with esophageal cancer or cardiac cancer〔J〕.Chin J Cancer Res,2013;25(3):299-305.

6Zhu Y,Shi L,Tang H,etal.Current considerations of direct percutaneous endoscopic jejunostomy〔J〕.Can J Gastroenterol,2012;26(2):92-6.