延续心理护理对社区卒中康复患者生存质量的影响

王 艳，孟凡嫣

（江苏省中医院 针灸康复科，江苏 南京 210029）

脑卒中具有发病率、病死率、致残率、复发率高的特点，是严重威胁人类健康的疾病[1]。焦虑、抑郁等心理精神障碍在卒中后的患者中有较高的发生率，为25%～40%[2]，并且会影响患者生理功能的恢复和生存质量[3]。因此，在卒中患者后期一系列的康复中，心理干预显得尤为重要。目前，由于政策原因，卒中患者在医院度过急性期后经过短暂的康复，大部分患者选择回归社区继续康复，这期间患者的心理干预较难得到延续护理。本研究对100例康复出院的卒中患者进行追踪，观察了延续心理护理对其出院3个月末生存质量的影响，报道如下。

1 研究对象

2013年3—7月，对南京市某三级甲等医院神经内科及针灸康复科卒中出院患者进行追踪，并就近选择居住在南京市秦淮区5个社区的100例患者进行研究。纳入标准：经颅脑CT或MRI确诊为脑卒中，符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准；首次发病，处于康复期（病程＞14 d且≤1年）；可书面、语言交流；回归社区，目前在家中康复；文化程度初中及以上。排除伴有严重心、肝、肾功能不全，呼吸衰竭及恶性肿瘤、有精神疾病病史者。

观察组 50例，男 35例，女 15例；年龄（57.7±8.2）岁；文化程度：高中及以下32例，大专以上18例；疾病分类：脑梗死38例，脑出血12例；巴氏指数（46.21±2.03）分。 对照组 50 例，男 33 例，女 17 例；年龄（58.0±7.3）岁；文化程度：高中及以下 34例，大专以上16例；疾病分类：脑梗死39例，脑出血11例；巴氏指数（46.93±2.32）分。 两组的年龄、性别、文化程度、疾病分类、巴氏指数等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 研究方法 根据纳入标准入选患者，向其解释研究的目的、计划、具体内容及延续心理护理对卒中后回归社区患者康复的意义，在知情同意的情况下签字；在患者回归社区后进行追踪，在出院时、出院后3个月末，请其自行填写脑卒中生存质量影响量表，书面交流不便者由其口述后护士代为填写。

2.1.1 随访护士的选择与培训 挑选3名主管护师、5名护师担任随访护士，统一培训并考核。随访护士选择条件：康复科或神经内科工作经验≥5年，担任责任护士≥2年；大专以上学历；沟通、协调及表达能力良好。培训内容包括：延续心理护理的案例与理论分析法[4]；怎样与患者进行良好的沟通；会遇到的常见心理问题等。培训结束后，进行理论考试及模拟病例考核。

2.1.2 干预方法 对照组由随访护士按照脑卒中后康复期的常规护理，出院后到医院接受常规随访。观察组由随访护士除医院常规随访外，按照延续心理护理实施表，根据患者不同疾病时期的心理特点和心理需求，提供延续心理护理。实施方法为：出院后第1、第2、第3个月进行上门随访，具体见延续心理护理实施表1。出院后2周，开始对其进行电话随访，每2周干预1次，共6次，每次20～30 min。访问者依照手稿内容，按顺序进行开放式提问，具体包括：目前对疾病和康复的态度；出院后回归社区康复过程中的感受；现阶段所遇到的问题及怎样去解决这些问题；负性情绪时想得到什么样的帮助。在访问过程中，不加任何引导和暗示，并根据具体情况对访问内容、提问形式进行适当调整。通过访问及时发现问题，不断强化患者对卒中的认知和对康复的正确态度，增强其战胜疾病的信心。

表1 社区卒中后康复期患者延续心理护理实施方案

2.2 效果评价 采用美国Duncan等于1999年研制的脑卒中影响量表（Stroke Impact Scale，SIS）进行评价。该量表已被翻译成14种语言版本，在全世界广泛应用，经大量脑卒中人群测试后证明，具有心理测量学特征及较高的临床实用性[8]。量表包括8个领域，分别为力气、手功能、日常生活活动能力／工具性日常生活活动能力、移动能力、交流、情绪、记忆与思维和参与，共计59个条目；另附1个0～100计分的脑卒中恢复程度目测类比表。其中力气、手功能、移动能力和 日常生活活动能力／工具性日常生活活动能力4个方面可以归类为生理功能。各条目的计分为1～5分，运用线性评分法和等级描述评分法，每个条目问题的回答分5个等级,分别记为1～5分。每个分量表总分100分，分数越高，代表生存质量越好[9]。入选者根据自己的主观感受评判，在出院时和出院后3个月末，分别由随访护士代为在相应的位置打分。最后，由以下公式转换获得8个分量表的得分以及总分。转换公式：每个领域得分=（实际得分-该方面可能的最低得分）÷（该方面可能的最高得分-该方面可能的最低得分）×100[10]。

2.3 统计学分析 采用SPSS 16.0进行数据分析，组内比较采取配对t检验，组间比较采取两独立样本t检验，计数资料比较采取χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

出院时，两组生存质量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。出院后3个月末，观察组生理功能、交流领域、情绪领域得分均较对照组提高（P<0.01），见表2。

表2 干预前后两组社区卒中康复患者的脑卒中影响量表得分比较（±S，分）

表2 干预前后两组社区卒中康复患者的脑卒中影响量表得分比较（±S，分）

4 讨论

4.1 实施延续心理护理的意义 临床大量事例表明，脑卒中患者的心理障碍是一个漫长的、不可控的过程。研究者在本次调查中发现，这类患者在回归社区后，普遍出现的社会无用感、社交自卑感等一系列对自我的否定，让其无心进行肢体功能康复，进而陷入了“抑郁、无心锻炼—肢体功能退化—锻炼力不从心—抑郁”这样的一个恶性循环。如何让患者出院后还能进行有效、科学、连续的护理，是临床护理人员的责任，而延续心理护理使得卒中后康复期患者回归社区后心理状态处于可控状态，更提升了优质护理服务和整体护理质量的内涵。

4.2 延续心理护理改善了患者的情绪功能 脑卒中后，患者由于认知障碍、躯体残疾、不能生活自理而产生焦虑、抑郁，表现为易激惹、哭泣、执拗、反抗等行为，早期康复训练应首先关注患者心理状态，并稳定其情绪[11]。表1结果表明，干预3个月末，观察组情绪功能得分显著高于对照组（P<0.01）。

其原因是，本研究在出院前1周，尤其是在医院这种患者认可度比较高的场所，随访护士可以和入选者的管床护士共同采取移情、共情等沟通技巧，首先充分取得患者信任，再采用认知-行为压力管理法，根据理论假设来改变患者的不良认知，帮助其正确认识脑卒中，勇于面对现实。同时，在管床护士的协助下，随访护士初步与入选者建立良好的护患沟通关系，为以后的工作奠定基础。在患者回归社区后，通过电话随访，及时掌握其不同时期的心理特点和需求，在实施过程中融入护理人文关怀，鼓励患者记录情绪管理日记，与其他患者分享心历路程、给他人带来共鸣的同时，能持续锻炼手部功能和记忆思维的能力。并借助组织集体讲座和锻炼、上门个人随访等机会，为患者发泄不良情绪提供合适的机会和场所,加强其与外界的交流,帮助其减轻了心理负担。

4.3 延续心理护理提高了患者的生理功能 随着出院后时间的推移，尤其是1个月左右的时候，大部分患者已适应并接受了脑卒中后躯体残疾、生活不能完全自理的现实，这时，部分会产生自身无用感、社会价值得不到体现的抑郁情绪。研究者带领患者在舒缓音乐的背景下，进行冥想放松训练，教会患者运用意念来改变肌肉群、神经中枢的兴奋性，使机体在内外环境的刺激下能达到较好的平衡。同时，鼓励患者根据个人喜好进行适当的有氧运动，进行肢体功能康复锻炼的同时也可以分散注意力，缓解抑郁情绪。目前，我科已定点帮扶秦淮区下属的3个社区卫生服务站，定点、定批组织专业的康复理疗师（以入选者住院期间的康复师为主）给予患者专业的康复指导，帮助其获取专业的康复知识，形成大家一起锻炼、你追我赶、共同进步的比赛积极氛围，督促卒中后康复期患者回归社区后对康复锻炼的不松懈，所以，出院回归社区后3个月，观察组生理功能得分显著高于对照组（P<0.01）。

4.4 延续心理护理提高了患者交流能力，加快其社会功能的康复 蒋运兰等[12]研究发现，由于本病治疗和康复的长期性，以及康复进展的缓慢性，使患者积极应对疾病的信念不断被削弱。与本研究一致，在出院后2个月左右，患者觉得康复锻炼效果不明显，对回归家庭和社会产生怀疑、否定、无望等情绪，通过开展病友座谈交流会，组织康复明星进行康复成功经验的交流，为患者树立角色榜样，让其充满希望，回归社会的积极性得到调动。协助患者制定下一步锻炼、饮食、社会活动计划，帮助其树立目标，促使患者尽早回归家庭和社会，故观察组交流领域得分显著高于对照组（P<0.01）。

综上所述，本研究将延续心理护理的用于卒中康复回归社区的患者，提升了观察组患者的生理功能，以及交流领域和情绪领域得分，有效提高了患者的生存质量。

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