胸痛患者的区域协同救治体系——中国“胸痛中心”建设

张尉华 孙 健 佟 倩 郑 杨

(吉林大学第一医院心血管中心,吉林 长春 130021)

2014年4月，中华医学会心血管病学分会中国胸痛中心认证工作委员会经过申请材料评审、专家现场考评等环节认证我国首批五个“胸痛中心”，这标志着我国“胸痛中心”建设实现了从理论到实践的跨越，具有里程碑式的意义。

1 急诊胸痛的诊疗现状

胸痛是急诊室患者就诊常见的主诉，一种不容忽视的疾病“预告”。约占急诊内科病人的5%～20%。从急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等疾病相关的高危胸痛到肺炎、带状疱疹等疾病导致的中、低危胸痛，急诊室医生快速识别、规范处置高危胸痛患者是降低胸痛相关疾病患者死亡率，改善预后的重要环节。

“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究”显示〔1〕，相比美国和欧洲我国急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)治疗存在明显差距。(1)急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。除ACS外，临床相对少见疾病如肺栓塞等易被漏诊和误诊，或诊断不及时，导致致命性后果。急诊胸痛患者的收住院比例仅为12.3%，有高达25%的患者在首次就诊后发生了院外死亡或因紧急事件再次入院。(2)ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。很多低危患者收入院观察并接受了冠脉造影术，而约 2/3的高危ACS患者却并未接受PCI治疗。(3)多种原因导致ACS治疗延迟。仅有18.8%的患者在胸痛发作后1小时内就医，有高达64.9%的患者在发病后2小时甚至更晚才到达医院，丧失了挽救心肌的黄金时间。80.9%的STEMI患者接受再灌注治疗，平均开始溶栓时间(Door to needle，D2N)为83 min，平均入门到球囊扩张(Door to balloon，D2B)时间为132 min，而达到D2N时间<30 min、D2B时间<90 min的国际标准者仅分别为7%和22%。

在诊疗体制方面，我国、我省急诊胸痛救治工作存在横向和纵向两大主要问题。横向问题存在于院内的诊疗体系。胸痛相关性疾病涉及心血管内科、急诊科、呼吸科、胸外科、心外科甚至普外科、皮肤科等多个学科，还包括检验科、放射科、心电室、超声科、导管室等辅助科室。各科室的协同配合、畅通的会诊和抢救通道可以为高危胸痛患者争取到更多的救治时间，但这需要有效的院内协作机制。纵向的问题是院间以及院前急救系统(Emergency medical service，EMS)与医院之间的衔接问题。

2 “胸痛中心”概念及外延

“胸痛中心”的概念80年代初最早出现在美国，以提高STEMI诊断率、降低病死率〔2，3〕。目前美国、澳大利亚及欧洲多个国家在医院内设立有“胸痛中心”，并通过学会认证和规范化管理〔4〕。“胸痛中心”旨在建立区域性以AMI为代表性疾病的急性胸痛患者救治体系；实现EMS-医院之间医疗信息无缝隙对接；通过多学科合作，依据快速准确的诊断、危险评估，提高早期诊断ACS的能力，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层等其他高危胸痛患者，以减少误诊、漏诊及过度诊疗，并依据指南进行规范化的处置，改善患者临床预后〔5〕。对于STEMI的救治，“胸痛中心”的重点是缩短D2B，首次医疗接触(First medical contact，FMC)到接受PCI治疗的时间(FMC2B)〔6〕。

建立三级医院、二级医院和社区医院的多级胸痛管理体系。“胸痛中心”模式不仅局限在医院还必须扩大到整个行政区域。依靠患者、家庭、社区和完整的医疗保健体系、胸痛救治网络的建设、EMS与医院的无缝衔接、规范化胸痛救治流程推广和持续改进以及高质量的全员培训。其中社区医院和二级医院参与胸痛中心建设的情况将决定中国胸痛中心建设的最终效果。

目前“胸痛中心”的指导精神进一步外延，已不限于胸痛的急诊急救环节。美国胸痛中心协会已经将其名称从Chest Pain Center更改为Cardiovascular Patients Care即心血管患者全程管理。由此可见现代“胸痛中心”的概念包括胸痛相关疾病的预防、社区教育、急诊急救、康复、医院到家庭护理(hospital to home，H2H)以及随访管理，为患者提供全程医疗和护理服务〔7〕。我国胸痛中心的认证借鉴了美国胸痛中心协会的经验，主要涉及涵盖EMS的急性胸痛救治体系、流程，持续改进方案和效果以及相关医务人员培训和患者教育，包括急诊绿色通道体系、EMS-医院信息化方案等内容的硬件是 “胸痛中心”的基础，而基于可靠数据的流程持续改进和质量控制则是“胸痛中心”的核心宗旨，也是认证工作的重点内容。国家卫计委已经启动《中国急性心肌梗死规范化救治项目》，鼓励有条件的医院建立规范运作的胸痛中心，达到“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的目的〔8〕。中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体系，是在美国胸痛中心协会和德国心脏病学会认证标准的基础上，结合中国的实际情况所确立的认证体系。中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征(ACS)患者的评估和救治、持续改进、培训与教育〔9〕。

3 吉林大学第一医院“胸痛中心”的运转模式

自2008年，我院成立了吉林省首家“心脏病急诊抢救中心”。设置24 h运转的心血管专科急诊，建成了急性心肌梗死的救治绿色通道。这不仅提高AMI的急诊抢救水平，缩短了直接PCI患者D2B时间，而且提高了急性肺栓塞、主动脉夹层等高危胸痛相关疾病的诊疗水平。同年我院肺栓塞诊疗中心成立，不仅提高了肺栓塞的诊疗水平，而且降低了院内静脉血栓事件的发病率。

2012年，卫生部批准了我中心申请的国家临床重点专科建设项目“吉林省城乡区域性急性心肌梗死诊疗辐射网络及急诊救治体系的构建”。我们应用基于无线物联网和云技术的医疗信息平台，打破院际、EMS-医院的壁垒〔10〕。目前已经有包括社区医院、县市级医院参与的不同辐射距离的AMI患者的城乡一体化救治网络建成并运转。其中，尤其值得一提的是我们和长白山管委会中心医院合作将网络覆盖到长白山区，为长白山开发提供医疗保障，具有重要的社会意义。我们率先提出缩短农村医疗机构到城市中心医院的转运时间(Rural hospital to central hospital，Rh2Ch)的概念，从而缩短AMI患者从首次医疗接触(First medical contact，FMC)到接受PCI治疗的时间(FMC2B)。

2012年，我们开展了心脏病患者的心肺运动试验评估指导的心脏康复治疗，并实现了H2H随访管理。作为区域性的AMI诊疗中心和培训基地，质控工作一直是我们工作的重点。我们采取了红外线感应计时器和手工计时相结合的方式对AMI患者绘制时间轴，为胸痛救治流程改进和质量控制提供了可靠的数据基础。我中心结合“吉林省农村中老年人群高血压患者现状调查及干预效果评价”等国家课题开展了针对城市社区和农村居民的心血管疾病教育为有危险因素的人群提供一级预防。在患者出院前，采取责任医生和责任护士个体化用药指导与集中式授课相结合；专职医生做心肺运动测试与康复指导，开具运动处方和饮食处方相结合；电话预约与专病门诊随访工作相结合的方式为心血管病患者提供二级预防。基于近年来的工作基础，此次我院成功申报中国胸痛中心获得认证，成为吉林省乃至东北地区首家具有获得国家认证“胸痛中心”的医疗机构。

4 “胸痛中心”建设经验的总结

4.1加强组织建设，明确分工分责 设立“胸痛中心委员会”。由主管院领导为主任，相关职能科室，以及急诊科、心血管内外科、呼吸科、放射科、胸外科、信息科等科室的行政主任为委员组成。主要负责对中心医疗质量进行定期评议，提出持续改进意见，制订规划和提出发展建议，体现专项管理专人负责的特点。设立会诊制度，制订院内会诊流程。

4.2优化医疗流程，强化质量评估 优化临床路径。通过十二导联传输系统将院内外无缝连接，在病人到达医院之前病人的信息已送到医院专家手中，做到“患者未到，信息先行”，实现了快速诊断，及时治疗的目的。一旦诊断明确，病人就可直接到达心内科导管室或CCU进行手术或治疗。实行时间轴管理。让每个病人的诊治经过、每一个环节都有清晰的过程监控，并明确责任人，对通过时间轴管理使医疗质量的管理进入了量化分析评价的阶段。完善病例讨论制度。对D2B时间超过90 min的病例，每月进行分析讨论，查找问题根源，检讨诊治过程，从而持续改进诊治质量，形成良好的质量制度。重点做好中心技术建设，信息化建设和优化流程。真正实现绿色通道快速通过。分诊与转运高效、流畅、有序，减少中间环节，尽可能在最短的时间内对病人做到妥善安置，其中还包括了急诊科的空间设计、路牌标识等清晰可循。参照最新指南，制定胸痛处置流程图，包括ACS和非ACS(主动脉夹层、肺栓塞及其他胸痛急症)的诊断方法、评估手段、危险分层、辅助检查策略和时机，相应的抢救治疗措施和流程。并准确筛查出低危胸痛患者，避免过度治疗。

4.3院际间加强互动 中心发展下级网点医院，上级医院对下级医院医护人员进行培训，提高下级医院的诊治水平，提高抢救成功率。胸痛中心的建设过程是一个不断创新和发展的过程，需要不断探索，需要和院内外诊疗过程不断融合，因而其管理和协调也将是不断成熟和完善的过程。提高胸痛病人的诊治效率是胸痛中心运行的直接目标。在整个救治环节中胸痛救治网点的建立，早期的启动和快速安全转运是抢救成功的重要环节。

4.4培训教育 包括院内的专业性培训和社区普及型培训以及健康教育，向患者及病人家属提供有关心脏病的体征和症状以及早期诊断的培训。向社区发放有关心脏病体征和症状以及早期诊断的书面培训材料。向社区提供心脏健康筛查服务以及饮食教育、戒烟教育、锻炼教育。向公众宣传拨打 120 急救电话的重要性，加强急救及自救意识。

我院2012年开展国家临床重点专科建设项目“吉林省城乡区域性急性心肌梗死诊疗辐射网络及急诊救治体系的构建”。2013年，年PCI 3106例次，年急诊PCI 806例次，年诊治急性肺栓塞患者235例次，主动脉夹层患者138例次。通过胸痛中心网络转运胸痛患186例次，占胸痛急救人数的16%。包括ACS在内的胸痛的诊疗水平得到了明显的提升。“胸痛中心” 的建设为胸痛患者的区域协同救治体系提供了有效的解决方案。总结“胸痛中心”的实质精神，可以归结为：硬件是基础，改进是核心，数据是关键，教育是根本。

5 参考文献

1Zhang SY，Hu DY，Sun YH，etal.Current management of patients with ST elevation myocardial infarction in Metropolitan Beijing，China Clin Invest Med,2008;31：189-97.

2Storrow AB，Gibler WB.Chest pain centers：diagnosis of acute coronary syndmmes〔J〕.Ann Emeg Med,2000;35：449-61.

3Bahr RD.chest pain center：moving toward proactive acute coronary care〔J〕.Int J cardiol,2000;72：101-10.

4Ross MA，Amsterdam E，Peacock WF，etal.Chest pain center accreditation is associated with better performance of centers for Medicare and Medicaid services core measures for acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiol,2008;102：120-4.

5刘立新，和渝斌.胸痛中心——诊治急诊胸痛患者的新模式〔J〕.中华急诊医学杂志,2007;16：220-2.

6秦伟毅，钱洪津，周伟梁.胸痛中心对ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗的影响〔J〕.中国老年学杂志,2013;33：3583-6.

7Peacock WF，Kontos MC，Amsterdam E，etal.Impact of Society of Cardiovascular Patient Care accreditation on quality：an ACTION Registry-Get With The Guidelines analysis〔J〕.Crit Pathw Cardiol,2013;12：116-20.

8易绍东，向定成.规范化胸痛中心建设及ST段抬高型心肌梗死区域协同救治经验交流与示范会纪要〔R〕.中华心血管病杂志,2012;40：923.

9“胸痛中心”建设中国专家共识组.“胸痛中心”建设中国专家共识〔J〕.中国心血管病研究,2011;9：1-10.

10周民伟，向仕平，向定成，等.胸痛中心的远程心电监护系统探索与实践〔J〕.解放军医院管理杂志,2013;20：59-61.