痰瘀同治法治疗急性脑梗死的作用机制及研究进展

刘抒雯 刘敬霞 任非非 李 娟

(宁夏医科大学,宁夏 银川 750004)

在我国死于脑血管病患者多于心脏病及癌症，居三大死因首位〔1〕。现代医学治疗急性脑梗死局限于溶栓、抗血小板、抗凝等方法，对患者预后较差。中医治疗急性脑梗死有其独特见解，其认为痰瘀互结是脑梗死急性期的主要发病诱因，贯穿着疾病的始终。这为临床确立痰瘀同治的基本治疗提供了有力的依据。近几年，化痰逐瘀法治疗急性脑梗死在临床取得良好疗效，在消除急性脑梗死发病诱因方面也取得一定进展〔2,3〕。笔者将从化痰逐瘀法治疗急性脑梗死的作用机制、临床研究方面进行综述。

1 脑卒中的痰瘀互结病理

1.1痰瘀之源及脑卒中发病的影响 痰浊与淤血是急性脑梗死发病的主要病理产物及致病因素，并贯穿着疾病发生发展的整个过程。《素问·通评虚实论篇》云：“仆击，偏枯…肥贵人膏梁之疾也”，指出“偏枯”与肥人痰湿有关。此后，许多医著对脑卒中的病因病机不断进行深入探讨，更加诠释了痰瘀互结为脑卒中发病过程中的重要病理因素。《医经溯洄集·中风辨》云：“中风者，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此”。阐述了形盛之人体内膏脂聚集过多，膏脂又来源于脾胃运化之水谷，运营全身，驻留血脉，当运化失司，则为病理性脂质，聚为淤血、痰浊，影响经脉气血运行，日久痰瘀互结，脑脉不通而塞；朱丹溪云：“肥白人多痰湿”及“痰之为物，随气升降，无处不到”，认识到痰随气变，若痰流注于经络，则致经络气血瘀阻，出现肢体麻木，屈伸不利，甚至神志昏仆、半身不遂、口眼斜等症状；《本草新编》也指出：“中风未有不成痰血者也”，明确指出痰浊、淤血为脑卒中发病的病因病机。因此，痰浊、淤血是脑卒中急性期主要病理产物及病理基础，痰瘀互结之形盛之人又成为诱发急性脑梗死的潜在危险因素之一。

1.2脑卒中痰瘀互结病机的现代认识 现代医学表明〔4,5〕，动脉粥样硬化(AS)为发生急性脑梗死的最常见原因，肥胖及其他危险因素的共同作用也会造成脑血管损害，诱发脑血管疾病，成为引发急性脑梗死的重要原因之一。林爱霞〔6〕分析血脂与脑卒中的关系发现脑卒中患者血中总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平明显高于健康体检者，且LDL增高可导致高胆固醇血症，TG水平过高可引发AS性脑梗死。相关研究〔7〕也证实，LDL水平增加与高胆固醇血症有关，HDL水平降低又是急性脑梗死发生的显著独立危险因素，使缺血性脑梗死发生率增加3倍。所以高脂血症和高胆固醇血症成为引发AS并最终诱发心脑血管疾病的重要因素之一。

近年来，肥胖作为引发脂质代谢紊乱的危险因素之一，成为脑卒中的潜在隐患。Kurth等〔8～10〕对于肥胖人群进行大规模前瞻性研究显示，体质指数(BMI)升高是急性脑梗死发病的独立危险因素。同时研究调查显示〔11〕，超重和肥胖发生脑梗死的危险性比体重正常者发生脑梗死的概率升高了57.1％和77.5％，证实BMI与急性脑梗死的发生呈正相关。由此可见，肥胖可引起血液黏滞性增高，微循环血流速度减慢，内皮细胞大量沉积在血管内膜上，细小血管弹性降低，内径变小，引起微循环障碍，产生“微血栓”样栓塞，最终影响有效循环，造成脑组织缺血缺氧而坏死〔12〕。

1.3脑卒中痰瘀互结病机的现代理化认识 随着现代医学的发展，关于脑梗死的病机又有了很多新的学术观点，这些观点将祖国医学的病因病机与现代临床医学病理生理变化规律巧妙的结合，使祖国医学对脑卒中的认识推向了一个新的高度。祖国医学对于高脂血症并无病名记录，但有其相关论述，散见于“膏”、“脂”等记载，并认识到“脂”多发生于“肥贵人”，乃“高粱之疾”。“痰浊”、“淤血”实为“脂”的病理产物，又为引发脑卒中的病理基础。祖国医学的认识为现代研究脑卒中与高脂血症奠定了坚实的基础。在此基础上，诸多实验研究与临床进展也证实了高脂血症与“痰”“瘀”密切相关〔13,14〕。痰之所以能致瘀是因其在某些物理化学因素的激发下，发生了化学反应或物理变化后改变了本身的化学结构和性质而为，成为新的致病因子〔15〕。这些致病因子在解剖学角度上，AS多发生于大、中动脉，与中医学中的“脉”相似，具有相对交叉性，动脉壁内皮损伤及脂质的沉积则与中医学的浊、痰、瘀、毒密切相关。所以，AS是在浊、痰、瘀、毒病理因素作用下导致的血液、脉道及相互之间相互关系失调而发生的一种病理变化〔16〕。当痰浊淤血凝集于血液引起血液流动异常和血脂改变的同时，血中多种成分也在无形中改变，中医对此类改变出现的临床症状统称为血瘀证。有资料表明〔17,18〕，血瘀证伴有全血黏度、血浆黏度、血细胞比容增高，血小板聚集性增强，电泳时间延长，体外血栓形成的干湿量及长度增加，纤维蛋白原增多等指标变化。

上述研究表明，肥胖是引起高脂血症的重要因素之一，而高脂血症引起的AS是诱发急性脑梗死的重要因素，也是其发病的病理基础，痰瘀互结成为引起脂质代谢紊乱最终导致急性脑梗死的重要环节之一。

2 痰瘀并治对急性脑梗死的治疗作用

2.1分析古代化痰兼以活血的治疗作用 早在两千多年前，甘肃汉墓出土的医简中，便用到了当归、川芎、牡丹皮、漏芦及虻(虻为贝母之别称)，是痰瘀同治的典型方。汉·张仲景的《金匮要略·中风病脉证并治篇》中就有“侯氏黑散治大风”的记载，开创了痰瘀同治脑卒中之先河。宋·王怀隐《太平圣惠方》记载了利湿化痰药物为主治疗脑卒中的方剂，如竹沥饮子、荆沥饮子、天星散等。朱丹溪对痰瘀更有独特见解，主要包括他所倡导的痰瘀同病、痰瘀同治理论，尤其对脑卒中后期出现半身不遂，主张“以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁”治疗，使气血并补，痰瘀同治，化痰活血，血活则痰化，痰化则瘀消。并提出了“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，并以藿香正气散和星香散理顺肺气。《医门法律·中风病》主张治疗脑卒中应在益气的基础上，化痰祛瘀同时并举。

2.2分析现代活血兼以化痰的治疗作用 现代医学认识到肥胖等因素诱发脂质代谢紊乱是导致脑卒中的潜在危险因素之一，诸多学者从祛瘀化痰这一原则出发首先治疗肥胖、高脂血症，从而减少脑卒中发病率。沈宝藩教授〔19〕在临床治疗脑血管疾病时所用药物前20位的顺序依次为川芎、红花、天麻、陈皮、丹参、钩藤、茯苓、决明子、珍珠母、麦芽、赤芍、郁金、白芍、枳实、全蝎、法半夏、当归、枣仁、龙齿、瓜蒌皮。这些药物配伍均能加强活血化瘀通络之力，改善血液的浓、黏、凝、聚状态，调节血脂及血流量，从而在一定程度上减轻了脑梗死发病。在现代药理学研究中发现川芎内有效成分能减少脑梗死体积，减轻脑缺血区组织结构的损伤，明显改善冠状动脉血流量，降低血流阻力及血压，抗氧自由基，抗血小板聚集和血栓形成，具有保护神经、抗炎、抗癌等多方面的药理作用〔20,21〕。李韬等〔22〕提示三七具有抗凝保护血管内皮防止血栓形成的作用，能较好地防治AS和血栓性心脑血管疾病。虫类药在临床治疗脑卒中也较常用，多因其药性峻猛，具有剔除顽疾，搜风通络之功，又为血肉有情之品，具有独特的生命活性〔23〕。因此治疗脑卒中后遗期运用补气活血化痰类中药加入虫类服用，对改善和治疗脑卒中的痰瘀阻络，加速脑细胞的功能恢复和后遗症恢复具有显著疗效。

罗钢等〔24〕研究说明活血化瘀类药物在治疗急性脑梗死时能有效降低血脂、改善血液流变学指标，对急性脑梗死的疗效更加显著。俞小芬等〔25〕研究说明活血化瘀通络汤能有效促进急性脑梗死患者神经功能恢复和调节血脂水平，对急性脑梗死有明显保护作用。许利平等〔26〕观察祛瘀化痰方对AS大鼠血液流变学的影响发现祛瘀化痰方能显著降低血细胞比容，也能降低血浆黏度和全血黏度的水平，对血小板聚集有明显降低趋势。因此运用活血化瘀通络等治疗方法，能够使脑血管恢复良好的弹性，经受较强的血流压力，使血管发生破裂概率减小，血流动力学状态也恢复正常，血液黏稠度不致过高，减少发生AS的机率，使脑组织的缺血或损伤坏的发病率也显著降低。

2.3痰瘀并治的作用优势 近几年中医运用祛痰化瘀这一大法治疗急性脑梗死在临床研究中取得一定进展，发挥出其独特的优势。由于现代生活水平的提高，人们饮食结构的改变，痰瘀阻络所致脑卒中者越来越多。祛痰化瘀法在脑卒中发病前能调节血液流变和血流动力学异常，降低血脂、抗血小板凝集，使血液高黏、高凝的状态改变，从而减少脑卒中的发病诱因，降低脑卒中的发病率；在脑卒中发病期间又能抗血栓、稳定并改善斑块，改善微循环，促进血肿吸收，此外还具有降低毛细血管通透性，增强吞噬细胞功能，加速纤维蛋白溶解，促进脑血管侧支循环建立及脑血肿吸收，改善缺血半暗带脑细胞缺血缺氧状态及保护脑神经细胞等作用〔27,28〕，既有利于疾病在恢复期和后遗症期加速神经功能的恢复，又有益于患者生活质量的提高，真正继承了古人“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，“ 防胜于治，防患于未然”的预防思想。这一措施的预防使患者在发生脑卒中之前，采用化痰降脂的治疗方法，及时调整病态的身体，使其恢复到一个良好状态，减少脂质代谢紊乱及可能引起的AS，降低了脑卒中发病率，同时也减轻了社会负担和病人的经济负担，因此中医在脑卒中治未病思想上有着重要的现实意义。

3 思考与展望

随着现代医学的研究进展，痰瘀互结成为贯穿疾病的整个影响因素之一。纵观近年由于肥胖等因素引起AS最终诱发急性脑梗死的研究进展上，大多医家遵循了化痰逐瘀消浊的治疗原则，成为治疗急性脑梗死的首要环节。化痰逐瘀等方药通过综合调理能够调节人体的生理平衡，达到“阴平阳秘，精神乃治”的最佳状态。这对现代医家运用痰瘀并治法治疗急性脑梗死提供了强大的理论基础，显示出中医药治疗本病的优势和良好的发展前景。但是随着对脑卒中研究层面的越来越广泛认识，笔者思考：(1)基础研究，有待在脑缺血痰瘀互结病证模型的研究上进行探索；(2)临床研究，需要开展进一步的规范研究，探索痰瘀互结与临床检查指标之间的相关性，以提高微观辨证，并且为进一步痰瘀并治疗的观察提供依据；(3)进一步开展痰瘀互结的时相性和阶段性特点，从而为痰瘀并治方案的选择和临床方药的开发提供依据。

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