糖尿病酮症酸中毒合并尿崩症的临床特点及诊断

吴乃君，金秀平，魏剑芬，盛佳曦，沈春瑾

糖尿病酮症酸中毒是内分泌系统常见的急性并发症，但同时合并尿崩症非常罕见，近30年来国内报道不足10例[1]。两病症状相互影响，在诊断与治疗上有一定困难，稍有不慎可能会导致患者出现重度脱水、电解质紊乱，甚至死亡。本文对河北联合大学附属医院收治的1例糖尿病酮症酸中毒合并尿崩症患者的临床资料进行回顾性分析，总结其临床特点及诊治方法，以期提高临床医生对该病的诊断能力。

1 病例简介

患者，男，46岁。主因“多饮、多尿、消瘦2个月，呼吸急促，意识不清6 h”于2010-12-19入院。现病史：患者2个月前无明显诱因出现多饮、多尿、消瘦，每日饮水2 000～3 000 ml、尿量2 000～3 000 ml，体质量减轻20 kg，无多食、无易饥，未引起重视。2 d前患者出现食欲不振，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，约500 ml。1 d前出现右下腹疼痛，无发热，于当地医院就诊，检测末梢血糖值太高测不出，血钠152 mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)降低(具体数值不详)，诊断为糖尿病酮症酸中毒，给予0.9%氯化钠溶液1 000 ml，胰岛素(剂量不详)、左氧氟沙星(剂量不详)静脉滴注。6 h前患者出现呼吸急促，突发意识不清，测血压60/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),立即快速静脉滴注0.9%氯化钠溶液、多巴胺，至转来我院前静脉补充液体4 000 ml，意识逐渐好转。既往体健。入院查体：体温35.8 ℃，脉搏 110 次/min，呼吸 24 次/min，血压 105/83 mm Hg，发育正常，营养中等，意识模糊，言语欠流利，烦躁，平卧位，查体合作。全身皮肤、黏膜干燥，弹性差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率130 次/min，律不齐，第一心音强弱不等，腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。入院检查：尿常规示酮体(++)，尿糖(++++)，尿比重1.005；血生化示血糖35.6 mmol/L，血钠162 mmol/L，血氯125 mmol/L，血钾4.16 mmol/L；肾功能检查示尿素氮(BUN) 23.3 mmol/L，肌酐111 μmol/L；CO2CP 6.4 mmol/L；血气分析pH 6.9，乳酸3.6 mmol/L；血常规示白细胞计数15.8×109/L，血红蛋白173 g/L，红细胞平均体积95 fl，血细胞比容0.516，中性粒细胞12.6×109/L；心电图示快速心房纤颤。

治疗经过：患者入院后立即给予0.9%氯化钠溶液静脉滴注补液纠正休克，小剂量胰岛素静脉滴注消除酮体，1.4%碳酸氢钠静脉滴注纠正酸中毒、电解质紊乱。2 h共补液1 750 ml，2 h后患者意识清楚，心电图示窦性心律。4 h后患者腹痛消失，4 h内共补充液体3 000 ml，尿量2 800 ml，尿酮体(-)，血糖19.0 mmol/L，血钠168 mmol/L，血氯131 mmol/L，血钾3.93 mmol/L；BUN 20.40 mmol/L，肌酐109 μmol/L；CO2CP 8.3 mmol/L；血气分析pH 7.1，考虑患者经静脉补充0.9%氯化钠溶液，血钠持续升高，尿量增多，尿比重下降，不排除尿崩症，但患者目前有脱水，不能行禁水加压试验，给予垂体后叶素6 U，皮下注射，1 h后尿比重1.020，血钠165 mmol/L。24 h共补液量6 000 ml，尿量4 100 ml，口唇、皮肤黏膜脱水略好转，血钠156 mmol/L,血钙2.1 mmol/L,血磷0.81 mmol/L,血糖8.6 mmol/L,血气分析pH 7.2；垂体CT、MRI检查未见异常，肾上腺CT检查未见异常，肾脏超声、CT检查未见异常，考虑患者在脱水、休克状态下，尿量增加，且血糖逐渐趋于正常，尿量仍多，经垂体后叶素试验性治疗，血钠略降低，支持尿崩症，给予去氨加压素4 μg，2次/d，肌肉注射。3 d后患者24 h尿量2 800 ml，血钠143 mmol/L，血气分析pH 7.4，血糖6.0～8.0 mmol/L,血常规白细胞正常，肾功能BUN、肌酐正常，甲状腺功能及皮质醇正常，患者能进食，口渴、多饮、多尿缓解，停止静脉补充液体，给予胰岛素皮下注射。治疗12 d，患者空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，24 h尿量2 000～3 000 ml，好转出院。

2 讨论

糖尿病酮症酸中毒和尿崩症为内分泌系统的常见病，但糖尿病酮症酸中毒合并尿崩症非常罕见，经检索中国知网和万方数据库，共检索出相关文献7篇[1-7]，共包括7例糖尿病酮症酸中毒合并尿崩症患者，其中男6例、女1例，年龄22～67岁，均有口渴、多饮、多尿症状，尿量3 000～11 600 ml，6例入院时昏迷，7例患者血糖16.8～35.0 mmol/L，均有尿酮体阳性、酸中毒及尿比重降低，尿比重1.001～1.012，1例患者合并血钠升高(血钠156 mmol/L),1例合并血钾升高(血钾5.51 mml/L)，7例患者经补液、小剂量胰岛素静脉滴注以及垂体后叶素皮下注射治疗有效。复习文献发现糖尿病酮症酸中毒和尿崩症症状相似,并且可能互相掩盖,临床上容易漏诊。如两种疾病不同时治疗,除收不到预期的疗效外,还可能造成严重后果。

2.1 诊断思路 本例患者入院时临床特点：有糖尿病酮症酸中毒，大量低比重尿和高血钠，病情危重、凶险。结合文献将本例诊治过程及思路总结如下：根据入院时临床症状、体征，实验室检查血糖35.6 mmol/L，尿常规酮体(++)，CO2CP 6.4 mmol/L，血气分析pH 6.9，诊断为糖尿病酮症酸中毒，诊断明确；考虑患者2 d前出现食欲不振时已出现酮症，酮症导致患者腹痛，给予补液、小剂量胰岛素静脉滴注和碳酸氢钠静脉滴注，降低血糖、消除酮体、纠正酸中毒及电解质紊乱，待酮体纠正后腹痛消失。入院时血钠高于正常，考虑临床上出现高钠血症可分3种情况[8]，(1)失水、失钠性高钠血症，主要原因为经肾损失和经肾外损失；(2)浓缩性高钠血症，主要因失水而引起血液浓缩；(3)潴钠性高钠血症，因肾脏排钠减少和/或摄入钠过多引起。结合本例患者初步分析高钠血症与糖尿病酮症酸中毒、重度脱水有关，继续快速补液，小剂量胰岛素静脉滴注，4 h后患者意识清楚，心电图由心房纤颤转为窦性心率，复查血糖19.0 mmol/L，尿常规酮体(-)，CO2CP 8.3 mmol/L,血气分析pH 7.1,酮症酸中毒从临床症状到实验室检查明显好转，但血钠由入院时162 mmol/L上升至168 mmol/L，单纯用酮症酸中毒、脱水不能解释，考虑临床常见高钠血症的病因有尿崩症、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症等。皮质醇增多症一般有满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压、高血脂等临床表现，实验室检查皮质醇升高，昼夜节律消失，小剂量地塞米松不被抑制，本例患者临床表现不支持此病。原发性醛固酮增多症患者典型临床表现为高血压、低血钾、血浆醛固酮升高、肾素/醛固酮比值变化，肾上腺CT可见增生或肿瘤。尿崩症患者可出现口渴、多尿、低比重尿和低渗尿，禁水加压试验可明确诊断。观察到本例患者尿量在休克、重度脱水情况下明显增多，且入院时尿比重低，疑诊尿崩症，但不能鉴别中枢性尿崩症与肾性尿崩症，在患者脱水不允许行禁水加压试验情况下，给予垂体后叶素6 U，皮下注射试验性治疗，患者尿量减少，尿比重上升至1.020，血钠降低，且垂体及肾上腺CT未见异常，支持中枢性尿崩症，所以给予去氨加压素4 μg，2次/d，肌肉注射。至入院第4天，血钠正常，尿量明显减少，进一步支持中枢性尿崩症。中枢性尿崩症病因主要有[9]P801-824：(1)下丘脑、垂体占位性病变或浸润性病变，感染性或免疫性疾病，血管性或其他病变，约占1/3；(2)头部创伤；(3)下丘脑手术后放疗；(4)特发性，一般排除颅脑器质性病变，发病在儿童期；(5)家族性，为常染色体显性遗传，有家族成员发病史可循。分析该患者糖尿病酮症酸中毒，于当地医院治疗过程中曾出现休克，推测可能与血压下降，供应垂体、丘脑血管供血不足有关，供血不足引起渗透压感受器、视上核、室旁核-神经垂体束等神经元变性及永久性损害，使产抗利尿激素的细胞减少，抗利尿激素合成受到抑制，引起中枢性尿崩症[10]。本例患者经去氨加压素治疗后症状明显好转，进一步支持尿崩症。

2.2 鉴别诊断 临床上患者出现口渴、多饮、多尿，意识不清、嗜睡甚至昏迷，实验室检查血糖升高，尿酮体阳性，尿比重低，尿渗透压低于血渗透压，酸中毒，合并高血钠或高血钾等电解质紊乱，经补液、小剂量胰岛素静脉滴注、垂体后叶素注射后，尿量减少，尿比重增加，支持糖尿病酮症酸中毒合并尿崩症诊断，但需排除以下疾病：(1)Wolfram综合征：此病为常染色体隐性遗传性疾病，临床上有糖尿病和尿崩症的表现，还有视神经萎缩、耳聋。本例患者无听力、视力下降，故可以排除[11]。(2)甲状旁腺功能亢进症：主要表现为高血钙、低血磷，骨骼改变以及泌尿系统结石等。本例患者钙、磷均在参考范围，可排除。(3)原发性醛固酮增多症：临床表现为高血压、低血钾、肌无力等。本例患者无低血钾、高血压等临床表现，肾上腺CT平扫未见异常，不支持原发性醛固酮增多症。(4)精神性烦渴：主要表现为烦渴、多饮、多尿，但在夜间睡眠后烦渴减轻，饮水量及尿量亦较少，血钠及血浆渗透压多在参考范围下限，禁水加压试验在参考范围内。本例患者在昏迷情况下尿量仍多予以排除。

2.3 预后 糖尿病酮症酸中毒是内分泌系统常见急重症，经积极治疗后转归较好，临床上早诊断、早治疗非常关键。年发病率3%～4%[9]P1378-1397，对于临床上出现多尿、高血钠的患者要考虑到尿崩症，应动态监测电解质，观察患者生命体征和临床症状变化，尤其是尿量变化，获得临床诊断线索，经积极治疗后，一般临床预后较好。

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11 Waschbisch A，Volbers B，Struffert T，et al.Primary diagnosis of Wolfram syndrome in an adult patient-case report and description of a novelpathogenic mutation[J].J Neurol Sci,2011,300(1/2):191-193.