剖宫产率升高的原因分析与手术注意事项

韩 良

（吉林省白城市妇幼保健院，吉林 白城 137000）

剖宫产率升高的原因分析与手术注意事项

韩 良

（吉林省白城市妇幼保健院，吉林 白城 137000）

剖宫产；原因分析；手术注意事项

1 剖宫产率升高的原因[2]

1.1 技术的改进和提高

不断改进的剖宫产技术，缩短了手术操作时间，加之提高了麻醉、输血、抗感染等技术，降低了剖宫产手术病死率，提高了手术的安全性，某些复杂的阴道助产损伤母婴的机会逐步降低或避免，产科医师对剖宫产较为信赖，无形中扩大了剖宫产手术指征，剖宫产率升高。

1.2 胎儿宫内窘迫

出现胎儿宫内窘迫时如不及时娩出胎儿可引起胎死宫内或缺血缺氧性脑病，但是“过度诊断”也增加了许多不必要的剖宫产。所谓“过度诊断”即诊断胎儿宫内窘迫而剖宫产后胎儿娩出时状态良好，羊水情况好，因此，对胎儿监护出现心率改变时，还要看持续时间，经纠正后是否好转，配合头皮血气分析，就能进一步提高正确诊断率。

1.3 难产

主要指产道、产力、胎儿方面的异常。头盆不称存在产程观察不够而轻易放弃做出诊断，头盆不称的正确诊断非常重要，明显的骨盆狭窄及胎儿异常可在临产前发现，而临界性骨盆狭窄、胎头入盆异常所造成的相对头盆不称，一般均应认真试产才能确诊。相对头盆不称者能否顺利分娩需对产程进行严密观察。轻度头盆不称，在良好的宫缩充分试产情况下可以克服，使枕后位、枕横位转变为枕前位娩出，但是目前由于对头盆不称诊断较松，试产不够。所谓“难产”的产妇做了剖宫产，也增加了剖宫产率。

1.4 社会因素

社会因素系指在无明显手术指征的前提下，医师满足孕妇和家属要求行剖宫产，这是造成近年来高剖宫产率的主要因素。这与产妇怕阴道分娩失败再行剖宫产，常不愿试产。一些孕妇对阴道分娩缺乏信心，尤其是初产妇对试产过程产生的疼痛难以忍受，害怕挤压胎儿影响智力发育，害怕产后阴道松弛影响日后生活。法律意识的增强和个别医务人员的低素质致使医患关系紧张，医患之间缺乏最起码的相互理解和相互信赖，产科医疗纠纷和医患矛盾的增加，迫使医师放宽剖宫产指征。甚或有的医师不愿意长时间观察产程，为了降低阴道分娩的风险和医疗纠纷的发生，选择剖宫产的概率升高。封建迷信思想作祟，而选择择日择时剖宫产。医院生存的经济压力，也是客观存在的事实。诚然，选择剖宫产可以满足部分孕妇和家属的愿望，在这些因素中有合理的部分亦有不合理的成分，但手术可给产妇带来痛苦，经济负担相应增加，甚或出现相关的并发症和后遗症。因此，在临床实践中应严格控制不必要的剖宫产术。

1.5 瘢痕子宫

前次剖宫产史，再次剖宫产率较高，主要是受到一次剖宫产次次剖宫产观念的影响。前次剖宫产史者，试产对产妇和婴儿均有一定危险性，对产妇来说，主要是并发症、子宫破裂，并非所有有剖宫产史的产妇都可以试产，对于首次为子宫下段剖宫产，此次分娩距上次剖宫产3年以上，先露已入盆，具备输血手术及抢救条件者可以阴道试产。另外，妊娠合并内科疾病、横位、双胎占有比例不大，指征下降可能性不大。

可见，合理掌握剖宫产指征能降低剖宫产率。剖宫产只是一种助产方式，阴道助产和剖宫产其目的均是为了提高母婴生存率，降低分娩并发症及后遗症，任何一种助产技术都不能完全替代另一种。剖宫产手术毕竟为一种开腹手术，重要的是何时选择适当的方法来结束分娩，且剖宫产对母儿存在近期和远期并发症。剖宫产时，产妇既要承受麻醉意外、出血、损伤、羊水栓塞、感染等风险，与阴道分娩比较还增加了慢性腹痛、脏器粘连等远期并发症的发生机会，未经产道挤压的新生儿可出现剖宫产儿综合征和儿童感觉统合系统失调[3]。因此除了加强产前宣传教育，使孕产妇对分娩过程及可能存在的风险有正确的认识，更重要的是提高产科医师恰当、熟练地使用分娩期适宜技术的能力。并与患者良好沟通后共同承担风险将有利于降低我国剖宫产率。降低剖宫产率是实施保证母婴安全的重要措施。只有通过医患双方共同努力，才能有效地降低剖宫产率。

2 手术注意事项

2.1 手术切口的选择

下腹正中纵切口、下腹正中纵旁切口和下腹横切口是剖宫产时的常用切口，但其要求各不相同，初次与再次剖宫产切口亦有移动的差异，其中以第三种最为常用。该手术开腹时除切开皮肤外，需钝性分离皮下组织和腹直肌，借切口本身的弹性完整地保留行走于其中的血管神经，优点在于组织损伤小、避免术中结扎止血。子宫全层缝合，子宫缝合次数降低，促进子宫供血，能很好滴恢复功能。关腹时缝合3～5针皮下组织，可促进切口愈合，避免了皮下血肿形成。横切口皮肤张力小，皮肤不易裂开，属美容切口。一般不选用纵切口，可行皮内缝合使之达到美观的目的。

2.2 剖宫产术中娩头困难问题

临床实践中，腹壁切口或子宫切口位置选择不当或过小、麻醉效果不满意、胎头高浮、胎儿深嵌骨盆以及术者与助手配合不协调为导致娩头困难的常见原因。其处理方法为：①切口位置。不要盲目追求美观而过小切口，尤其术前胎头高浮者更应注意。一般选择2横指的部位，取直线或弧形长约12 cm。②麻醉师具有丰富的经验。③胎头高浮的处理。腹部在助手按压下胎头下降，之后术者右手入宫腔将胎头撬向子宫切口，同时助手向产妇头端牵拉腹壁及子宫切口的上缘，或术者双手入宫腔夹住胎头向外牵拉。如仍有困难，内倒转将胎儿娩出。在此过程中，为避免切口撕裂和新生儿产伤，应做到技术熟练、操作轻柔。巨大儿应立即在子宫下段切口正中向上纵切1～2 cm将其娩出，慎用前述方法。④胎头深嵌骨盆的处理。严格消毒外阴，助产士自阴道上推胎头助娩。

2.3 术中出血问题

术前充分准备，分析是否出现子宫张力过大、子宫形态异常、胎盘异常、存在妊娠并发症等大出血的危险因素。其对症处理方法为：①必须保证术中良好的宫缩，尤其是在缝合子宫切口过程中应掌握宫缩，因在缝合子宫切口甚至腹壁切口后才发现子宫大出血的机会亦较多。要保证宫缩，首先进行子宫按摩和应用缩宫素处理，否则立即行背带式缝合，如效果仍不理想应用欣母沛。②缝合胎盘剥离面出血时，缝线应在子宫内膜下3～5 cm处的血管层下方，必要时贯穿子宫肌壁缝合。③保证适当的切口高度和长度。如果子宫下段形成不佳、胎头过大或二次剖宫产时，宜从切口两侧向上弧形剪开将切口延长；胎头过低、身陷盆腔者，应由助手从阴道上推胎头将胎儿娩出。④子宫切口两侧端出血，寻找出血点是关键所在。要从裂口处将退缩的血管找出，用4号丝线单扎，用缝线做牵引，直至顶端缝合好。一般缝合应超过顶端0.5 cm，为避免伤及输尿管，应将解剖位置分清；有血肿形成时，寻找退缩血管前必须切开血肿，如有困难可用加压法测试将断裂血管位置找出，用丝线缝扎血肿内缘或下缘。其他部位的切口出血，外层和内层为子宫动脉周边支及网状支，可缝合止血；中层为弓形动脉，需单独缝扎止血。缝扎过程中，为保证血供，应避免盲目多次缝扎，缝扎过多、过密或过紧，防止组织坏死，促进切口愈合。

2.4 术后切口感染问题

防治切口感染应及时使用抗菌药物。但预防性与治疗性用药有不同的原则，预防性用药应在细菌培养之前或之后立即应用，疗程应短，一般主张单次用药，以保证抗感染效果。预防术中术后感染，必须合理应用抗菌药物，积极治疗并发症。如切口感染局部化脓裂开。在局部实施清创引流术的同时，应全身应用抗菌药物。有经验的临床医师应在病原体检测试验和药物敏感试验结果出来前迅速判断病原体的种类，避免错误选用抗菌药。值得注意的是，预防用药能显著改变皮肤菌群，增加术后耐药菌株。所以，合理预防性应用极其重要[4]，必须避免抗菌药物的滥用。

[1] Zhang J,Liu YH.Cesarean delivery on maternal request in Southeast China[J].Obstet Gynecol,2008,111(5):1077.

[2] 张坚,李萍,谢静燕,等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(1):60-61.

[3] 陈敦金,陈兢思.重视助产技术的应用 合理降低剖宫产率[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(11):812-813.

[4] Ledger WJ.Prophylactic antibiotics in obsterics-gynecology:acurrent asset,a future liability[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4(6): 957-964.

R719.8

A

1671-8194（2014）13-0387-02随着剖宫产技术和方式的改进，剖宫产术的安全性得以保证，提高了剖宫产率。北京妇产医院20世纪60年代剖宫产率＜5%，70年代末到80年代为20%，90年代上升为40%。高剖宫产率不是中国特有的问题，普遍存在于许多发达和发展中国家。美国要求剖宫产的人数在不断增加，但社会因素所占比例始终不大。而在中国，因社会因素剖宫产的比例已达到30%～50%，有些地区甚至超过60%[1]。但剖宫产随之带来的是手术并发症的增加，剖宫产率的上升会增加患者经济及精神上的负担，也是产科质量的一个标志，剖宫产较阴道分娩更易引起出血、感染、脏器粘连等近远期并发症，并对再次妊娠分娩，再次妇科手术造成不良影响。WHO要求剖宫产率不大于15%，这要求我们应分析剖宫产率升高的原因，严格掌握剖宫产指征，提高手术质量，以降低剖宫产率。