黄连温胆汤在痰热瘀结型冠心病中的理论渊源及古方新用

赏 楠

（辽宁中医药大学附属医院心内VIP科，辽宁 沈阳 110032）

黄连温胆汤在痰热瘀结型冠心病中的理论渊源及古方新用

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（辽宁中医药大学附属医院心内VIP科，辽宁 沈阳 110032）

黄连温胆汤；痰热瘀结型；冠心病

黄连温胆汤即温胆汤加黄连而成，出自唐代孙思邈《千金方》，方由半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣8味药物所组成。后世主要用治肝脾不和，脾失健运，水湿停滞，湿聚成痰，郁而化热，痰热内扰之证。黄连温胆汤以其温养胆气为主要功效，燥湿化痰、清热除烦，临床以心烦不寐、眩悸呕恶、苔白腻或黄腻、脉弦滑为辨证要点。方中半夏性味辛温，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；黄连苦寒清热燥湿，合而用之，辛开苦降，为方中之君药。竹茹清热化痰，除烦止呕；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，一温一凉，理气化痰之力增加。佐以茯苓，健脾渗湿，以绝生痰之源；甘草化痰和中，调和诸药，大枣补脾益胃，养血安神，缓和药性。临床应用时多根据症状，随症加减。如心神不安、惊悸者，加煅牡蛎、煅龙骨以重镇安神；失眠者，加酸枣仁、远志以宁心安神；眩晕者加天麻、钩藤以平肝熄风。黄连温胆汤所用药物应灵活运用，尤其要重视黄连的药量。如黄连苦寒，体壮邪实之人可用至6～9 g，体虚之人一般用3 g即可。因此运用黄连温胆汤一方化裁而能治多种病证，充分体现了中医异病同治的治则。本文主要论述黄连温胆汤在治疗冠心病不稳定心绞痛中的应用。

1 黄连温胆汤治疗冠心病的病因病机

冠心病心绞痛属中医“胸痹”范畴，是临床上多发病、常见病，其发病多认为在气血阴阳不足，脏腑功能失调的基础上，兼有痰浊、气滞、血瘀、寒凝等病变，属于本虚标实之病证，临床上多以气阴两虚为本，以痰瘀互结为标。中医认为：脾失健运，聚湿生痰，郁而化热，痰热内盛，瘀阻心脉，亦可致冠心病心绞痛。《圣济总录·伤寒统论》：“毒热内瘀，则变为瘀血”。《医林改错》：“血受热而煎熬成块”。在《素问·刺热》云“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”其言即指情志不舒，郁而化热，热甚则邪正相争故引起心痛，针对病因病机，治疗上多以益气祛痰、养阴活血为原则。现代医学认为，冠心病不稳定型心绞痛是管壁上的粥样硬化斑块不稳定所致，即易损斑块的形成，其与高血脂症、糖尿病、高血压、肥胖等因素有关。其病理学特征为脂质核心大、纤维帽薄、炎性反应强烈，大量巨噬细胞、细胞因子参与的炎性细胞浸润，血浆C反应蛋白明显升高以及血中的低密度脂蛋白（LDL）水平升高以及血管内皮损伤引起。这些充分体现热邪在不稳定型心绞痛中的发病作用，与体内炎症活动有密切关系，体内C反应蛋白等指标与不稳定型心绞痛的危险度呈正相关，并可反应动脉粥样斑块是否稳定。故该病治以清热化痰、理气散结、祛瘀止痛，方用黄连温胆汤加减。黄连温胆汤加减方剂方中陈皮与半夏燥湿化痰；茯苓健脾渗湿；竹茹清热化痰；枳实行气消痰，使痰随气下；血瘀证可加川芎、丹参活血化瘀，畅通血脉；气虚证可加黄芪补气以行血；气阴两虚证可加人参、麦冬、五味子，益气养阴；脾胃虚弱证可加甘草、生姜、大枣，既可健脾，又可调和诸药。诸药合用，共奏益气祛痰，养阴活血之功。

2 黄连温胆汤治疗冠心病的理论渊源

温胆汤在《金匮要略》中始见初形。即由橘皮竹茹汤和半夏茯苓汤化裁而来。在《千金要方》卷12胆虚实门所记载：“半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、甘草六药组成。”在《三因极一病症方论》中则加入茯苓、大枣以健脾化湿、主治“大病后虚烦不得眠”而扩大到“心胆虚怯、触事易惊，梦寝不祥、或异象感惑、逐致心惊胆慑、气郁生涎，涎与气搏，变生诸证、或短气悸之、或复自汗、四肢浮肿、饮食无味、心虚烦闷、坐卧不安”等症。在《世医得效方》中，又有进一步的发展，加入人参。方末还指出：未效，加远志，五味子，蚌粉炒枣仁。明代王肯堂在此方基础上加入了熟地，名叫十味温胆汤，加强了益气养阴安神之力。清代沈氏《三因方》中加入柴胡、香附、人参、桔梗，名叫参胡温胆汤，又加强了理气作用，主治肝郁痰热所致的心肝两虚的善悲症。在《医宗金鉴》中所载的温胆汤却是两方，一方加麦冬、黄连、灯心，主治小儿胃热，食入即吐、口渴饮冷、呕吐酸涎、身热唇红、小便黄赤。另一方是加黄芩、黄连、麦冬、芦根，治妊娠恶阻，心烦愦闷，喜冷饮。从两方增加入的药味来看，俱加强了清热之力。在《六因条辩》中，黄连温胆汤治疗痰热内扰之失眠、眩晕。而从《济生方》的涤痰汤主治中风痰迷心窍、舌强不能语。还有俞根初的蒿芩温胆汤，也是在温胆汤的基础上加味而成。

3 现代医学对黄连温胆汤治疗冠心病的药理研究

冠心病痰热型患者，其动脉粥样硬化性指数与痰热型呈显著正相关[1]。有资料表明清热化痰法治疗冠心病有显著疗效。药理研究亦表明，清热化痰方药在降低TC、LDL和对抗脂斑形成方面具有显著作用[2]；涤痰汤具有促进脂质排泄的作用[3]。另外冠心病的发生，总由心血瘀阻所致，不管哪种证型，均伴有不同程度的血瘀证，故痰热必兼有瘀阻证。现代研究也证实，冠心病的发生发展与血液高凝状态及血小板易聚集有关。近代实验研究证实[4]，活血化瘀药物具有下列作用：扩张血管，改善血液循环，特别是微循环的作用；抑制血小板聚集；防止血栓形成及调整体内纤维蛋白溶解活性，增加溶解血栓作用；可改善血液浓、黏、凝、聚状态，加速血液的运行等作用。因此，胸痹治疗清热化痰的同时，必须加用活血祛瘀之药，清热化痰、活血化瘀法治疗冠心病能取得一定疗效，在临床应用时应注意其针对性。本研究在选药方面，以黄连温胆汤加用清热解毒、活血化瘀之品。全方配伍严谨，用药精当，共成清热化痰、活血化瘀之功，黄连温胆汤加味切中胸痹的病机，是与中医对胸痹的认识相吻合的。另外，黄连温胆汤治疗冠心病已有不少报道，且报道均有很大的疗效。有研究报道[5]温胆汤可以非常显著降低急、慢性高脂血症小鼠血清中胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白水平，且效果优于吉非罗齐。所以降低血脂、修复或减轻冠脉的炎症损伤可能是黄连温胆汤治疗冠心病的机制。

[1] 徐济民,蔡沛源,李尤官,等.痰热型冠心病与血脂水平关系的探讨[J].中西医结合杂志,1984,4(5):265.

[2] 周瑕青,宋剑南,吕爱平,等.中医不同治法对实验性高脂血症兔主动脉内膜脂斑形成的影响[J].中医杂志,1996,37(3):174-175.

[3] 冷兴文,刘志华,王磊.动脉粥样硬化中医治疗法则与方药作用机制研究[J].实用中西医结合杂志,1997,10(7):604-606.

[4] 张小燕.试论活血化瘀法[J].江西中医学院学报,2000,12(3):201-203.

[5] 李佳楠,陈东辉.温胆汤降脂作用研究[J].华中科技大学学报(医学版),2002,31(6):666.

R541.4

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1671-8194（2014）13-0295-02