脾切除与肝移植治疗门静脉高压症的相关研究

陈敬宇江 艺* 张小进

（1 安徽医科大学南京军区福州总院临床学院，福建 福州 350025；2 解放军南京军区福州总医院肝胆病中心，福建 福州 350025）

脾切除与肝移植治疗门静脉高压症的相关研究

陈敬宇1江 艺2* 张小进2

（1 安徽医科大学南京军区福州总院临床学院，福建 福州 350025；2 解放军南京军区福州总医院肝胆病中心，福建 福州 350025）

肝移植目前被认为是治疗门静脉高压症的最有效措施，脾切除是治疗肝硬化合并上消化道出血患者的有效方法。早期报导认为，脾切除可减少抗体的产生，降低排斥反应发生率，并且治疗肝移植术后持续性血小板减少症。近年来，不断有报导提出脾切除可增加肝移植患者术后的感染率、病死率及动静脉血栓形成的危险性。脾切除对肝移植患者的影响，目前尚未见详细报道。

肝移植；脾切除；术后并发症

在我国，肝硬化门静脉高压症的发病率居高不下，肝移植不仅可治疗门静脉高压症（PHT）及相关并发症，而且可解决相应的肝脏疾患，所以目前被公认为是治疗肝硬化门静脉高压症的最有效措施[1]。相关文献报道[2]，断流术对于胃底食管静脉破裂出血、脾功能亢进等有非常好的疗效，所以传统的脾切除门奇断流术作为一种替代措施仍然广泛应用于临床。但随着着肝硬化病程的进展，患者会发展到肝功能失代偿、肝功能衰竭或者并发肝细胞性肝癌，随着人们生活水平的改善和肝移植技术的提高，原位肝移植已经成为晚期肝硬化等终末期肝病唯一的根治方法[3]。脾切除在肝移植治疗门静脉高压症中的应用价值，国内外报道仍然存在争议，本文就此作如下综述。

1 脾切除对血小板（PLT）的影响

肝移植术后血小板减少是一种普遍现象；肝移植术后3 d血小板＜50×l09/L者有65%，病死率为18%。McCaughan GW等[4]报道53例成年肝移植患者术后血小板平均降低了63%（157×l09/L～50×l09/L），术后5 d降至最低点，术后14 d恢复至术前水平。主要原因可能为移植后门静脉系统阻力下降，流速增加，减轻脾脏的瘀血，血小板停留脾脏时间缩短，减少了网状内皮细胞对血小板的破坏。Peck-Radosavljevic等[5]认为，新肝植入后肝功能逐步恢复，促红细胞生成素在血中浓度增加，被认为是移植后血小板增加的另一个原因。Suganara等[6]总结48例肝癌合并脾功能亢进行脾切除者，发现脾切除后血小板计数明显升高。而Gulum A等[7]研究发现脾切除治疗肝移植术后持续性血小板减少症的疗效并不确切。目前脾切除对PLT的影响并不明确，对于合并脾功能亢进的终末期肝病患者是否在肝移植术中同期脾脏切除尚存在争议。值得注意的是，肝移植术中同期脾脏切除的患者围手术期PLT经历一个先下降后上升的过程，应注意监测。

2 脾切除与活体肝移植

在活体肝移植（LDLT）中，由于移植物是部分肝脏，有效血管床减少，加之受者本身存在的循环高动力状态，门静脉血流可升高至正常的2～7倍，因此，其血流动力学的变化对移植肝脏能否存活并发挥功能影响巨大[8]。随着LDLT的开展，小肝综合征（SFSS）逐渐被重视，严重的SFSS会明显影响患者预后和移植物存活。目前较为认同的SFSS发病机制为：门静脉过度灌注和肝细胞过度增生的肝细胞功能不足，导致肝细胞微循环的紊乱。临床试验证实，降低门静脉血流（PVF）可明显减少SFSS的发生，改善小移植物和受者的预后[9]。脾切除是一种调整PVF的有效方法[10]，对脾功能亢进和脾大患者尤其有效。Yoshizumi等通过脾切除预防SFSS获得良好的临床结果[11]。Troisi等[12]研究发现当移植肝GRWR（移植物重量/受体体重）＜0.8%合并PVF＞250 mL/（min·100g）时需采取措施调整PVF。使用脾动脉结扎治疗PVF＞250 mL/（min·100g）的病例取得良好的降低PVF的效果，安全而显著。Ito等[13]研究表明，结扎脾动脉可使门静脉压力从10～20 mm Hg（平均16 mm Hg）降低至9～13 mm Hg（平均11 mm Hg），并且持续至移植术后1周。Shimada等[14]指出脾切除对门静脉减压和移植物预后改善的效果优于脾动脉结扎。Tashiro等[15]认为，随着脾切除技术的进步以及携带有丙肝病毒需要干扰素治疗患者数量的增加，LDLT伴随同期脾切除的重要性可能会很快被广泛接受。目前脾切除和脾动脉结扎这对于预防活体肝移植术后小肝综合征的作用尚不明确，其准确性还有待于大样本和多中心联合研究进一步验证。

3 脾切除与ABO血型不合的肝移植

紧急情况下常常被迫使用ABO血型不合的供肝。由于ABO血型不合相关的抗体介导的免疫反应导致ABO血型不合的移植物存活率普遍较低[16]，故各大移植中心对血型不合的肝移植一直较为谨慎。一般认为，肝移植术后2周内保持血清凝集素滴度水平≤1∶8可有效地减少抗体介导的排斥反应的发生，凝集素滴度水平≥1∶16可增加ABO血型不合肝移植术后发生抗体介导的排斥反应的危险性[17]。Ishida等[18]报道93例ABO血型不合的肾移植进行脾切除后，100%的患者抗A、抗B的滴度降至1∶4以下，70例患者（75%）在随访期内维持较低滴度。然而Takeda等[19]发现尽管ABO血型不相合的肝移植受者切除脾脏有助于减轻排斥反应，但仍然可能发生严重肺部感染。Troisi等[20]也提出通过强化免疫抑制方案而避免脾切除的观点。Raut等[21]分析37例ABO血型不相符肝移植的预后，发现切脾者和未切脾者术后前8周的抗ABO抗体滴度的差异无统计学意义。脾切除是否影响预后目前尚无定论，由于现有的样本较少无法进行统计学分析，因此对于脾切除在血型不合肝移植中的作用还需进一步的明确。

4 脾切除增加肝移植术后的感染率

在肝移植中，早期报道认为无论是在肝移植术前或者围手术期，脾切除都是不无裨益的，其可以减少抗体的产生，降低排斥反应率。Samimi等[22]总结了1987年1月至1991年10月间40例行肝移植术中合并脾切除的患者的临床资料显示，脾切除增加了患者肝移植术后感染机会，使术后病死率明显增高。国内叶启发等[23]报道的资料也显示脾切除明显增加了患者肝移植术后细菌感染的机会。脾脏具有强大的抗感染及免疫功能，对侵入血中的微生物、肿瘤细胞可行免疫澄清作用，产生调理蛋白促进吞噬功能下降，IgM合成下降，致使肝脏吞噬功能下降，B细胞抗原的记忆减弱，血浆补体水平下降，导致免疫应答反应大大降低，同时移植后免疫抑制剂的应用，也使机体的免疫力大大降低。免疫功能的下降为细菌移位、腹腔感染的扩散、败血症的形成和MODS的发生提供了条件。相关的文献也表明，脾切除后最危险的并发症是增加易感性[24]。Neumann等[25]报道，全脾切除是肝移植术后肺部感染的主要危险因素，脾切除组和未切除组肝移植术前评估和Child分级无明显差别，而脾切除组肺部感染的发生率为24.5%，未切除组为7.3%，二者有明显的差异。特异抗原反应变化或（和）T细胞功能改变导致肝移植脾切除后机会性肺部感染的发生。

5 其 他

文献报导，肝硬变及门静脉高压患者脾动脉瘤的发生率是7%和10%，当动脉瘤直径＞20 mm时，其破裂的可能性非常大，这可对肝移植患者造成严重的后果，应行脾动脉瘤的切除或脾切除。此外，肝移植术后脾破裂，对处于免疫抑制状态的患者很可能发展成为脓肿，故脾破裂一旦确诊，且有发展成为脓肿的可靠临床证据时应行脾切除。

脾切除对肝移植的影响除了术后相关的并发症外，国内有文献报道[26]，肝移植术前已行脾切除的患者，手术的难度增加，术中分离较困难，延长了手术时间，也增加了术中出血机会；肝移植术中合并脾切除也会明显延长手术时间，增大手术创伤，增加术中出血。由于肝硬化门脉高压患者本身的肝功能损害较严重，凝血功能、免疫功能和应激能力较差，任何一种手术对患者来说都是负担，甚至导致肝功能的衰竭，因此，外科医师在对肝硬化患者行脾切除时应该严格掌握指征，并且充分考虑其以后行肝移植的可能性。

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The Research of Splenectomy on the Portal Vein after Human Liver Transplantation

CHEN Jing-yu1, JIANG Yi2, ZHANG Xiao-jin2
(1 Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command of Chinese PLA, Anhui Medical University, Fuzhou 350025, China; 2 Department of Hepatobiliary Surgery, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command of Chinese PLA, Fuzhou 350025, China)

Liver transplantation is considered to be the most effective measures for the treatment of portal hypertension(PHT) at present. Splenectomy is a effective treatment for patients with hepatocirrhosis with upper gastrointestinal bleeding. Early reports that splenectomy can decrease the production of antibodies, reduce rejection rate, and treat persistent thrombocytopenia after liver transplantation. In recent years, there have been reports suggested splenectomy can increase the liver transplantation in patients with postoperative infection rate, mortality and the risk of venous thrombosis. The effect of splenectomy in patients with liver transplantation, has yet to see the detailed report.

Liver transplantation; Splenectomy; The postoperative complications

R657.3

A

1671-8194（2014）13-0070-03

*通讯作者：E-mail:571263573@qq.com