过伟峰论治偏头痛经验撷菁

张兰坤， 杨小燕， 徐 丹，过伟峰

(1.南京中医药大学第二附属医院，南京 210017；2.江苏省太仓市中医院，江苏 太仓 215400；3.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210046)

过伟峰教授师承国医大师周仲瑛教授，从事中医脑病学教学、科研、临床工作20余年，学验俱丰，临证施治圆机活法，师古而不泥古，对偏头痛的治疗更是有着独特的论治思路。本病属于中医学“内伤头痛”范畴，过伟峰教授结合长期临床实践经验，提出“血虚肝旺”为该病的基本病机，临证施治以“养血平肝、通络止痛”为大法，执简驭繁，效如桴鼓。笔者有幸随师临证，收获颇丰，现总结如下。

1 病因病机

偏头痛病名首见于《内经》，称为“头痛”、“首风”、“脑风”，系指头脑部经脉绌急或失养、清窍不利所引起的疼痛。不论六腑清阳之气，抑或五脏阴经之血，皆朝会于高巅，故称“头为诸阳之会，清阳之府”。 诚如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”故临床上不论六淫外侵、七情内伤、脏腑虚损或经络郁塞等，皆可引起头痛。过伟峰认为，偏头痛病因多责之于风、痰、瘀、虚等诸多病理因素，但在疾病发生发展过程中，诸因素往往彼此影响、互相转化、虚实夹杂，常使病患缠绵难愈，临证施治需审证求机，提出偏头痛之基本病机为“血虚肝旺”，临床以此为基础进行论治。血虚肝旺证候细述则可分为水不涵木、肝风上扰和精血亏虚、清窍失荣。

1.1 水不涵木，肝风上扰

《素问·五脏生成》曰：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则入肾。”实者邪实，虚者正虚，是以头痛巅疾，乃邪气实于上而使正气虚于下也。过伟峰认为头痛为病，首责于肝，肝风上扰。“头为诸阳之会，清阳之府”，其正常功能的行使，主要依赖肝肾精血的充盈及脾胃运化水谷精微、输布气血的濡养，肝脾肾任何一脏发生病变均可引起头痛。因肝而病者，或情志所伤，肝气郁结，化火上扰；或肝火过旺，伤及肝阴；或肾阴不足，肝木失养,虚风内生，均可致阴不敛阳、肝阳亢逆、化火生风、气血逆乱、上扰清窍而致头痛。另偏头痛发病多呈发作性，尤以青中年女性多见，且发作与月经周期密切相关，此缘于女子以肝为先天，肝主藏血，质柔而性刚，体阴而用阳，若肝之阴血不足，肝阴不能涵敛肝阳，肝阳因而乘虚欲动；又因肝主升发，喜条达，肝气怫郁易于动风化火，风火上逆导致清窍被扰，易发为头痛之症。因此，头痛的发病多为本虚标实之证，阴血亏于下为本，肝风扰于上为标，亦如《东垣十书》所言：“气血虚而邪气逆上为头痛。”

1.2 精血亏虚，清窍失荣

头为清虚之府，只受本身精血濡养。头居人体之高巅，接受五脏六腑精气之灌注、濡养而化生为脑髓。肾藏精，肝藏血，脾胃为后天精血化生之源，因此脑髓的生成与肾脏所藏的先天之精及脾胃所化生的后天之精密切相关。人体在出生之前依靠父母的先天生殖之精形成脑髓的雏形，而在出生之后脑髓靠先天之精的资助，通过后天饮食水谷之精和脏腑精气的培育充养逐渐发育充实。脑髓乃全身精气之所汇聚，内藏五脏六腑之精气，精气充盈，清窍滑利，头痛不发；若因先天禀赋不足、后天脾胃失养、劳累过度，致气血生化乏源、肝血不足、肾精亏虚，精气不能上荣于脑，清窍失荣则发为头痛。本病起病之初多见于青少年及儿童，其形气未充，如先天不足、后天失养易致气血两亏；若脾失健运，津液失布而生痰饮，痰浊上扰，清阳被遏，清窍不利而发为本病。此外，若肝藏血功能失职，精血亏虚，不能濡养脑络，则可发生本病；血虚生风，风痰窜于经络也同样会发为偏头痛。

综上所述，偏头痛病位在脑，涉及肝、脾、肾，病性为本虚标实为主，阴精亏虚、清窍失荣为本，风阳上逆、清窍被扰为标，血虚肝旺为其基本病机。

2 立方处治

基于偏头痛血虚为本、肝旺为标的基本病机，过伟峰临证以“养血平肝、通络止痛”为治疗大法，遵“天麻钩藤饮合四物汤”之意，自拟“养血平肝方”作为基础方：天麻、川芎、当归、白芷及白蒺藜各10 g，钩藤(后下)及潼蒺藜各15 g，生石决明(先煎)及珍珠母(先煎)各30 g。方中天麻甘平、质润、性微寒，专入肝经，为“治风之神药”，功能息风止痉、平抑肝阳、祛风通络，可用于治疗外感、内伤、虚损、痰厥等引起的一切头痛，历代为治头痛之要药；当归味甘、辛、性温，入肝、心、脾经，性柔而润，以甘温和血、辛温散寒，为血中气药，既能补血养血又能柔肝止痛、活血止痛，可用于治疗血虚、血瘀所致的头痛。两者共为君药，功专养血平肝、息风止痛。钩藤、石决明、白蒺藜三药具有寒凉之性，均有清肝热、平肝风之功，用于治疗肝经有热、肝阳上亢之头痛头晕；川芎味辛性温走窜，上行头目、下行血海，中开郁结，能散肝经之风，为治少阳厥阴经头痛及血虚头痛之圣药。且川芎性温主升，天麻性凉主降，两药相反相成、升清降浊，可适应于诸如风冷、风痰、痰瘀等所致的多种头痛；白芷性温气厚，芳香升散，能通九窍，祛风通络止痛，善治前额、眉棱骨之阳明经头痛。此外，天麻得川芎、白芷则祛风止痛之功力胜，且天麻镇潜之性可制川芎、白芷辛温走窜，而川芎、白芷辛散可助天麻走肌表巅顶，三者相合祛风止痛之功相得益彰。上述5药均为臣药，共助君药加强活血通络、祛风止痛之功。潼蒺藜味甘性温，质体柔润，能滋补肝肾、封精填髓；珍珠母味咸性寒，介类潜阳，功专平肝潜阳，多用于肝阴不足、肝阳上亢之头痛眩晕，二药俱用为佐药以滋水涵木、潜阳平肝。另外，方中川芎活血行气作用佳，药性向上，引领诸药上行直达巅顶，亦用作使药，全方共奏养血活血、平肝息风、通络止痛之功。

此外，过伟峰认为偏头痛发作缠绵难愈者，多因久病入络、痰瘀之邪闭阻脑络所致，一般草木之药难以达到病所，又因巅顶之上惟风可及，风性善行，病邪难以彻底祛除，此正为叶天士谓病“久则邪正混处其间、草木不能见效，当以虫蚁疏逐、搜剔络中混处之邪”。临证需配以虫类搜风通络之品，以其动物之本性能行，而又具有攻性，取其行走攻窜、通达经络、疏逐搜剔之功，达到驱邪务尽、不留余邪之效。因此，临床中基于养血平肝方为基础方药结合临证化裁，可收事半功倍之效。合并痰浊上泛者加姜半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰、降逆止呕；气血亏虚者加黄芪、党参补气养血；肾精不足者加熟地黄、制何首乌滋补肝肾、填精益髓；心烦急躁者加丹皮、栀子清肝凉血；情绪低落者加柴胡、郁金理气解郁；失眠多梦者加酸枣仁、茯神养血安神；疼痛连及后脑项背者加葛根、片姜黄解肌舒筋、活血止痛；瘀血征象明显者加桃仁、红花破瘀止痛；久痛不愈者加蜈蚣、全蝎搜风剔络止痛。

3 典型病案

患者李某，女，28岁，中学教师，2010年6月14日初诊：有偏头痛病史10余年，每月发作2～5次，多于睡眠不足、疲劳状态及经前发作，发作时以颞侧搏动性跳痛及胀痛为主，甚则连及前额及眼眶部位，经服用“散利痛”及充足睡眠后头痛缓解，患者间断服用西药“氟桂利嗪胶囊”预防，因效果不显亦未坚持服用。近来因临近期末考试，经常熬夜备课、批改作业，诱发头痛发作，程度较重，经口服散利痛及休息后缓解不显，影响正常工作而来诊。症见神清、精神萎靡，形体偏瘦，头痛以颞侧、额眶为主，目珠胀痛，夜寐欠安，唇舌暗红，苔薄黄，脉小弦略数，既往体健。西医诊断偏头痛，中医诊断头痛(血虚肝旺)，治以养血平肝、通络止痛。处方：天麻、川芎、当归、白芷及白蒺藜各10 g，钩藤(后下)15 g，生石决明(先煎)及珍珠母(先煎)各30 g。水煎服7剂，嘱其1周后复诊。二诊：患者诉服中药次日未加服“散利痛”头痛即止，惟觉胃脘隐痛，大便次数较多，粪质偏稀，自诉平素忙于工作，饮食不规律，饥饱交替，胃纳欠佳，时有腹胀腹泻，体质较差，易感冒，夜寐欠佳，面唇暗淡，苔薄，脉小弦。患者服药后肝阳上扰之标象祛除，而气血亏虚之本相凸显，转从益气养血为主，以平肝息风止痛为辅治疗：天麻、川芎、当归及白蒺藜各10 g，钩藤(后下)、炒白芍及党参各15 g，炙黄芪30 g，酸枣仁20 g，炙甘草6 g。嘱其调节饮食、作息规律，患者前后调治近2个月，头痛鲜有发作，程度轻微，稍事休息均能缓解，体质亦大有改善。半年之后电话随访，患者称数月头痛未有发作。

4 体会

偏头痛作为一种发作性、顽固性疼痛疾患，病理机制不明，西药治疗及远期疗效仍不明确，是目前患者不能长久坚持服药及此类人群愈来愈多的原因。过伟峰认为，本病的发病亦有着其特殊的发病特点，为本虚标实之证，阴血亏虚为本，肝阳上扰为标，治疗上主张防治结合，预防为主。预防期宜避风寒、畅情志、慎起居、调饮食，避免劳伤阴精、气血，耗损机体之根基；治疗阶段重在平(镇)肝息风止痛，辅助填精、益气、养血、祛痰等，顽固性头痛者可加用虫类祛风药物以加强搜风剔络止痛作用。偏头痛病程反复，疗程较长，重在按医嘱长期服药，如此则可有效缓解此类顽疾。

[1] 郑诚东,蒋建章,刘梅仕.临床神经病学[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,2002，58:601.