保留迷走神经胃癌D2淋巴结清扫术

张大伟 刘选文 吴元玉 于鹏飞 莫 杰 房学东 季福建

(长春市人民医院普通外科，吉林 长春 130051)

以往在实施胃癌根治术时会将迷走神经损伤切断，常导致术后腹腔脏器及消化道激素分泌异常，而胆囊疾病、胆石症、胃肠道功能障碍及腹泻的发生率也随之增加〔1〕。如实施胃癌根治术的同时保留迷走神经对于控制胃排空功能、防止倾倒综合征、降低胆石症及胆汁反流发生率及改善生活质量(QOL)具有重要意义。我科自2010年1月至2011年9月对129例患者实施保留迷走神经的胃癌根治术〔2〕，术后恢复良好，效果满意。

1 临床资料

1.1一般资料 本组129例，男67例，女62例；年龄39～71(平均57.2岁)岁。其中远端胃切除术107例，保留幽门的胃部分切除手术22，开腹实施102例，腹腔镜下保留迷走神经的根治性远端胃切除术27例。按第14版日本《胃癌处理规约》〔3〕分期法：T1期103例，T2期26例。

1.2手术过程 首先，常规行胃的游离，十二指肠在幽门附近离断，部分病例保留幽门，远端胃向上牵拉暴露了胃胰皱襞。沿胰腺上缘横行切开胰腺被膜, 寻找肝总动脉前面淋巴结与神经丛之间的剥离面, 清扫肝总动脉的淋巴结(no.8a)，腹腔动脉淋巴结(no.9)和邻近脾动脉淋巴结(no.11p)，并且从每个动脉周围的自主神经丛分开，胃左动脉周围包有结缔组织被膜，迷走神经腹腔支在结缔组织纤维中分散存在，并远离胃左动脉的背侧面。在胃左动脉根部通过精微操作，使迷走神经从动脉的腹侧面分离开来，继而双重结扎后离断。清扫胃左动脉的淋巴结(no.7)。其次，向下牵拉胃，左食指插到胃胰皱襞的后面，并且沿着横隔膜的右脚的前面，其中可触摸到一拉紧的纤维束，即是迷走神经后干。这时向左牵拉胃。向右侧牵拉胃左动脉的结扎线，使胃左动脉从结缔组织中逆向分出。通过牵拉牵引缝线能看见迷走神经胃后支的起源，切除周围淋巴脂肪等结缔组织。至此，迷走神经后干和它的腹腔支被保留。最后，向下牵拉胃，肝胃韧带分开至食道，在迷走神经干前方的下面，沿小网膜向下延伸，正好到达肝下面，找到前干分胃前支和肝支。将胃向下拉使得迷走神经前干在食管处被抻直，牵引迷走神经干，在肝支下面切断胃前支，因此保留了肝支。如果使用腹腔镜手术，就失去了手感的作用，但是利用腹腔镜的放大作用，利用超声刀的非工作刀头背对迷走神经，防止术中的热传导损伤，同样可以保留迷走神经，余下的手术就是实现一个改良的或者常规的胃切除术。

2 结 果

术后平均胃肠功能恢复时间2.7(平均2～4) d，下床活动时间2.3(平均2～3)d，进流食时间3.1(平均3～4)d。术后与手术相关并发症2例，均为术后第3及第4天出现切口感染，经抗炎切口换药等对症治疗后痊愈，术后随访12～32(平均19.5)个月,术后行奥沙利铂联合希罗达方案化疗78例，3～6个疗程(平均4.5个疗程)，6例低分化腺癌患者分别于术后5、6、11、12、15、18个月复发并转移死亡,3例印戒细胞癌分别于术后2、5、7个月复发并转移死亡，失访23例。其余患者随访期内未发现复发、转移、切口种植等。术后胆石症的发生率1.5%(2/129)。

3 讨 论

由于对胃迷走神经的研究日益增多，对其分支的定义及命名也较以往一致。以膈肌食管裂孔下平面为界，将前后干按迷走神经的支数分为4型，即单干型、双干型、三干型及网状型。按其形态特点又可分为普通型、网状型、缺如型及混合性。胃迷走神经主要分为前干及后干：①胃迷走神经前干(胃贲门区)：即肝支神经及胃前主神经，胃前主神经又称前Latarjet神经延胃小弯下行分为胃前支、胃体支、胃底支和前胃窦支，前胃窦支(前鸦爪)终末部至胃角切迹处呈"鸦爪"状分布，分布至胃幽门前壁。②胃迷走神经后干(胃贲门区)：腹腔支：几乎全由后干发出，且支数不定，存在很多变异(单干发生率：57.1%、双干20.1%、网状22.8%)。胃后主神经:下行发出分为胃体支、胃底支(高选择迷走神经切断术时必须切除此支)，终末形成为窦支(后鸦爪)：分布胃后壁及胃幽门后壁。

迷走神经的肝支和腹腔支从幽门到大肠远至横结肠的远侧部，胆道和其他上腹部器官走行分布，这些神经对食物的消化吸收和胆道正常功能起到了很重要的作用。因此，在实施胃癌根治术时能够保留迷走神经腹腔支及肝支对于患者术后QOL是有重要意义的。一些临床研究指出，在实施胃癌根治术时切断迷走神经后胆石病的发生率会增加，而通过选择性迷走神经切断术保留迷走神经胃外支，即保证了胆囊的正常功能，又减少了胆石症的发生率〔4〕。Sapala等〔5〕报道了行胃切除术的病人保留迷走神经和不保留迷走神经胆囊结石的发生率分别为6%和21%。Rehnberg等〔6〕研究报道了在胃窦切除术和十二指肠切除术后胆石症的发生率，30%在迷走神经干切除术后，12%在选择性迷走神经干切除术后。在迷走神经肝支及腹腔支与胆石症的关系日本学者报道了在胃切除术后，保留肝支的迷走神经术后胆石症的发生率是13%～14.8%，保留腹腔镜支术后胆石症的发生率是3%～4.9%〔7〕。

随着各项术前辅助检查的进步，对于早期胃癌的诊断率也逐渐升高，以及手术技术的成熟，在治疗早期胃癌上，能够安全有效的治疗疾病的基础上保证患者的QOL已被学者们广泛重视，关于保留迷走神经的胃癌根治术在治疗早期胃癌上近年作为胃癌的功能保留术式,已被重新认识,既廓清淋巴结,又同时保留迷走神经、幽门，且术后胆囊系统及胃肠道系统的运动功能恢复显示良好〔8，9〕。随着腹腔镜技术的不断进步，利用腹腔镜行保留迷走神经胃癌D2淋巴结清扫术会成为常规手术，亦会成为治疗胃癌的经典术式。因此，在治疗胃癌疾病上，保留迷走神经的胃癌根治术是安全有效的，并且提高了患者的QOL，利用腹腔镜技术实施保留迷走神经的胃癌根治术除了上述优势为，可以使手术创伤更小，术后恢复更快，再次提高了患者术后的QOL，是未来功能性胃肠外科的发展方向。

4 参考文献

1富田涼一.早期胃癌に對する胃全摘除術- 特に迷走神経、下部食道括約筋空溫存胃全摘兼 J 型空腸囊間置術〔J〕.臨外,2003;58(10):1347- 53.

2范恩学,孙海侠,房学东,等.保留迷走神经胃癌根治术临床研究〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志,2010;24(12):1182-3.

3日本胃癌學會.胃癌取り扱い規約〔M〕.第14 版.東京:金原出版株式會社,2010：33-40.

4Miwa K, Kinami S, Satoh K,etal.Vagus-saving D2 procedure for early gastric carcinoma〔J〕.Nihon Geka Gakkat Nizasshi,1996;97(4):286-90.

5Sapala MA, Sapala JA, Soto AD,etal.Cholelithiasis following subtotal gastric resection with truncal vagotomy〔J〕.Surg Gynecol Obstet，1979; 148(1): 36-8.

6Rehnberg O, Haglund U.Gallstone disease following antrectomy and gastroduodenostomy with or without vagotomy〔J〕.Ann Surg,1985; 201(3):315-8.

7Suzuki H, Mikami Y, Seino K,etal.Evaluation of the vagus preserving gastrectomy aiming at prevention of postgastrectomy gallstone formation〔J〕.Nihon Shokakigeka Gakkaizasshi,1998; 31: 813-8.

8Michiura T, NakaneY, Kanbara T,etal. Assessment of the preserved function of the remnant stomach in pylorus-preserving gastrectomy by gastric emptying scintigraphy〔 J〕.World J Surg,2006;30(7): 1277-83.

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