发作性睡眠病中药治疗述评❋

冯 帆，刘艳骄，汪卫东

(1.中国中医科学院广安门医院心理科&睡眠医学科，北京 100053； 2.北京中医药大学，北京 100029)

发作性睡病是以白昼难以自我控制的嗜睡、发作性猝倒、睡眠幻觉、睡瘫为特征的睡眠疾病。根据是否伴发猝倒分为伴猝倒发作性睡病和不伴猝倒发作性睡病。发作性睡病的病因目前还不十分明确，通常认为与遗传、感染等相关。其人群患病率为0.03～0.16%，现有上升趋势。其主要治疗方法有应用中枢兴奋类药物、抗抑郁药物、抗多动症药物治疗以及中医药治疗。中医参与发作性睡病的治疗已有几十年的历史，在发作性睡病的治疗方面取得了良好的疗效。中医治病讲求辨证论治，其辨证与治疗方式多种多样，其中治疗发作性睡病通常运用中药方剂、针灸、推拿以及耳穴甚至食疗等方法。本文主要收集1980年至2012年发表的中药治疗发作性睡病文献42篇，排除不符合发作性睡病诊断者7篇，对剩余35篇符合诊断标准的病例进行总结和评述。

1 中药治疗发作性睡病的基本概况

1.1 方药治疗

现将前人治疗发作性睡病的经验，通过证型、表现、治法治则、常用方剂加以总结。

1.1.1 脾虚湿盛 本证最为常见，由于先天不足或后天失养，如饮食不节、思虑过度等原因，使脾气耗伤，无力运化，水液代谢失常，郁而成湿，湿性重浊，使人欲寐。症见多卧嗜睡、不欲动、体型肥胖、纳差、大便溏泄、舌淡苔白腻、脉濡等，治以健脾利湿。马凤友[1]以温胆汤加味(陈皮、茯苓各15 g，半夏、胆星各10 g，竹茹、枳实、生枣仁、甘草各10 g，黄芩、黄连、节菖蒲各5 g)治疗1例病毒脑炎后发作性睡病；彭章怀[2]以藿朴夏苓汤加减(藿香、厚朴、法夏各10 g，茯苓、白术、陈皮、薏苡仁各20 g，砂仁、桂枝、白豆蔻各6 g，干姜、甘草各3 g)治疗发作性睡病2例；朱春才[3]等以加味二陈汤(白术25 g，茯苓20 g，苍术15 g，草豆蔻、半夏、焦麦、陈皮、谷芽、甘草各10 g)治疗发作性睡病1例；师晶丽[4]以加味温胆汤(茯苓12 g，枳壳、柴胡、石菖蒲各10 g，竹茹、半夏、白蔻仁、郁金各9 g，陈皮6 g)治疗发作性睡病1例；孙冲[5]以平胃散加味(苍术20 g，厚朴、陈皮、半夏、天南星各9 g，甘草6 g，生姜2片，大枣2枚)治疗发作性睡病1例；李赤群[6]以升阳益胃汤(黄芪15 g，羌活12 g，党参、独活、白芍、茯苓、泽泻、白术各10 g，法夏、防风、陈皮各6 g，甘草5 g，柴胡、黄连各3 g，生姜3片，大枣3枚)治疗发作性睡病2例；夏如宁[7]以加味二陈汤(生黄芪、茯苓各20 g，半夏、陈皮、白豆蔻、佩兰、石菖蒲、苍术、白术各12 g，厚朴10 g，炙甘草6 g)治疗发作性睡病1例；谷春青[8]以升阳益胃汤加减(党参、炒白术、炙黄芪各30 g，茯苓、泽泻、防风、羌活、独活、白芍、大枣各15 g，陈皮、生姜、荷叶、半夏、柴胡、酒黄连、石菖蒲、藿香、焦山楂各l0 g，炙甘草5 g)治疗发作性睡病1例。

1.1.2 痰蒙心窍 本证多为脾虚湿盛的进一步发展而成。由于水湿内停、郁而成痰，也有因外感风寒、肺失和降、水液输布失常、津聚成痰、上扰心窍、痰蒙窍闭而成嗜睡。症见多寐、倦怠乏力、精神萎靡或喉中有痰、舌淡苔白腻、脉弦滑等，治以化痰开窍。郭慧敏[9]以清醒汤(主方陈皮、茯苓、半夏、石菖蒲、郁金各15 g，甘草10 g)治疗发作性睡病12例，全部治愈；霍晓东等[10]以醒脑解寐汤(云苓15 g，益智仁12 g，葛根、川芎、远志、菖蒲10 g，升麻6 g，红花5 g，薄荷3 g，冰片0.3 g)治疗发作性睡病32例，痊愈26例(81.25%)，显效4例(12.5%)，有效2例(6.25%)；高成营等[11]以自拟醒脾汤(石菖蒲、郁金各20 g，柴胡、茯苓、白术各15 g，黄芩、陈皮、半夏、藿香、竹茹、甘草各10 g)治疗发作性睡病16例，均获治愈；柴茂山[12]以升清醒脑汤(葛根、菊花、升麻、柴胡、丹参、川芎、藿香、薄荷、石菖蒲)治疗发作性睡病146例，结果近期疗效146例中, 痊愈118例, 痊愈率80.82%; 有效18例, 有效率为12.33%， 无效10例占6.85%，总有效率93.15%。对远期疗效的136例患者随访1年, 133例未复发, 疗效达97.79%；于鹄忱[13]自拟方药(大青叶30 g，双花、菊花各15 g，石菖蒲10 g，青黛1.5 g)通过化痰开窍治疗发作性睡病1例；程运文[14]以清气化痰汤(陈皮、枳实、黄芩、栝楼仁、杏仁、茯苓、胆星、姜半夏、石菖蒲、天竺黄、郁金各10 g，炒山栀、黄连各5 g)治疗饮酒后发作性睡病1例；李少川[15]通过清热化痰开窍法自拟方(龙齿、浮小麦各30 g，茯苓、胆星、麦冬、青果各10 g，菖蒲、天竺黄、远志、陈皮、清半夏、甘草各9 g，琥珀粉0.5 g)治疗惊吓后发作性睡病1例；路志正[16]通过芳香化浊、燥湿醒脾，佐以清热利湿自拟方药(六一散30 g，佩兰12 g，半夏、苍术、杏仁、栀子各9 g，干姜、藿香各6 g，草蔻仁3 g)，治疗发作性睡病1例。

1.1.3 脾肾阳虚 根据睡眠的阴阳理论，嗜睡多因阴盛阳虚，可能由于先天肾阳不足，或脾阳虚衰，无力化生，后天不能滋养先天，而致阳虚体质。阳主动，阴主静，阳虚则嗜卧。症见多卧少动、少气懒言、倦怠乏力、面色白光白、舌淡苔薄白、脉缓等，治以温补脾肾。张泽玫[17]将80例发作性睡病患者随机分为2组，在同时使用利他林情况下，给予实验组自拟健脾饮(黄芪9～ 18 g，黄精6～ 12 g，炒白术3～ 6 g，鸡内金3～ 6 g, 橘红3～ 6 g)，疗效与对照组患者比较有明显优势，短期疗效97.5%，长期疗效82.5%；对照组短期疗效85%，长期疗效50%；尤可等[18]自拟形神汤(熟地黄、茯苓各30 g，菟丝子、炒白术、炒山药、石菖蒲、郁金各15 g，鹿角胶、陈皮、炮附子、桂枝10 g, 肉豆蔻、升麻6 g)治疗发作性睡病10例，平均服药26剂后痊愈，停药半年后随访，8例未复发，2例复发，但症状较之前轻；田立军[19]以肾气丸(熟地黄、石菖蒲各30 g，山药、山萸肉各20 g，茯苓15 g，牡丹皮、泽泻、桂枝、制附子、郁金、甘草各10 g)加减治疗发作性睡病32例，结果痊愈21例(65.6%)，有效9例(28.1%)，无效2例(6.3%)；张洪斌[20]以右归丸加减(山茱萸、桑寄生、枸杞、石菖蒲各20 g，附子、杜仲、何首乌各15 g，肉桂、菊花各10 g，甘草5 g，细辛3 g)治疗发作性睡病1例；杨金合[21]以附子、干姜、肉桂、党参、白术、鹿霜、茯苓、薏苡仁、吴茱萸、枸杞、杜仲温肾助阳，治疗发作性睡病1例；张振中[22]以自拟方(附子12 g, 干姜、五味子、菖蒲、益智仁、白术、获苓、陈皮、制半夏、仙茅各9 g, 桂枝、升麻、细辛各6 g，甘草3 g)温阳利湿化痰，治疗生育后发作性睡病1例；谢富晋[23]以桂枝加桂汤(桂枝15 g，白芍、生姜各10 g，炙甘草6 g，大枣5枚)治疗发作性睡病1例；王心东[24]以苓桂术甘汤(云苓、焦白术各30 g，炙甘草、熟附子、生地各15 g，柴胡、桂枝各12 g，麻黄6 g，细辛5 g)治疗乙脑后发作性睡病1例；刘占文[25]以补中益气汤(菖蒲30 g，党参、黄芪各20 g，茯苓、陈皮、半夏、白术各15 g，升麻、柴胡、当归10 g，甘草6 g)治疗发作性睡病1例；夏如宁[7]自拟方药(黄芪、党参、白术、 苍术、 茯苓、 石菖蒲、 陈皮、 佛手、 佩兰、 甘草、炮附子、 桂枝、 菟丝子、 鹿角胶，具体用量不详)治疗发作性睡病1例；朱大明[26]以补中益气汤(红参、蜜黄芪、白术各30 g，陈皮、柴胡、升麻、石菖蒲、大枣各15 g，炙甘草10 g)治疗发作性睡病1例；凌方明[27]自拟方(黄芪20 g，党参、茯苓、石菖蒲、远志、佩兰、苍术、炮附子各12 g，藿香、白术、淫羊藿、桂枝、厚朴各10g，干姜、陈皮各9 g，甘草6 g)治疗发作性睡病1例。

1.1.4 气滞血瘀 本证多由于外伤所致，可由头部外伤损伤血络，血溢脉外，形成瘀血，阻碍气机；也可由于七情内伤，气机内阻，行血不畅，而致气滞血瘀，而气血不畅、神明郁而不发则多寐。症见嗜睡，可伴头晕头痛，或情志不畅，舌紫黯有瘀斑，脉细涩，治以行气活血。张秀兰[28]以血府逐瘀汤(当归、丹参、黄芪各30 g，川芎、赤芍各20 g，陈皮15 g，红花、炒乳香、炒没药、柴胡、郁金、香附、枳壳各12 g，甘草5 g)治疗发作性睡病1例；陈景和[29]以活血化瘀法(当归、青皮各35 g，神曲、川芎各25 g，乳香、没药各20 g，枳壳15 g，红花10 g)治疗发作性睡病4例，其中2例为外伤后发病；夏如宁[7]以通窍活血汤(龙齿30 g，川芎、当归、石菖蒲、酸枣仁各15 g，桃仁、红花、赤芍各12 g，辛夷、远志各10 g，冰片0.5 g，麝香0.2 g，生姜3片，老葱白3寸，黄酒与水各半煎服)治疗1例外伤后发作性睡病。

1.1.5 气血阴虚 阴虚症亦可见于发作性睡病。先天精血不足，后天失于调养、化生无源则可致血不足，不能濡养机体，则倦怠嗜卧，不可上荣目睛，故目暝不睁。血属阴，血虚日久，则可见阴虚，故嗜睡也有阴虚者。症见多寐、面色无华、爪甲头发干枯、目涩昏花、瘦薄舌、脉细等，治以补血养阴。张洪斌[20]分别以归脾汤(黄芪30 g，熟地、党参各20 g，丹参、白术各15 g，菊花、当归各12 g，阿胶、川芎各10 g，甘草5 g)治疗1例发作性睡病伴见月经量少、延期；以左归丸(熟地、石菖蒲、枸杞子、茯苓各20 g，山药、山茱萸、鹿角胶各15 g, 菟丝子、菊花、炙甘草各10 g)治疗1例发作性睡病；于鹄忱[13]以杞菊地黄丸(熟地20 g，枸杞、菟丝子、断续、寄生、桑葚子、山药、女贞子各15 g，茯苓、泽泻、丹皮、菊花、五味子各10 g)治疗发作性睡病1例。

还有个别病例报道的辨证比较特殊，与其他病例的辨证基本没有共同之处。如路志正[16]治疗1例嗜睡伴情绪急躁、带下量多，辨证属肝郁脾虚、带脉不固，治以完带汤(生龙牡各24 g，生山药15 g，苍术、白术、清半夏、陈皮、黄芩、醋香附各9 g，醋柴胡6 g，炒芥穗4.5 g)而愈；又如李克绍[30]治疗1例伴见大便秘结、胸闷的发作性睡病患者，使用通幽汤(熟地12 g，生地、当归、升麻、枳实、陈皮各9 g，杏仁、红花、甘草、白蔻仁各6 g，生姜3片)以通卫气。除以上辨证施治以外，从药物成分方面考虑，发现某些单味药在促觉醒方面也有很好的作用。

李松杨使用中成药更年安[31]与更年康[32]分别治疗发作性睡病2例和3例，在控制嗜睡方面疗效好，比较组方发现只有五味子是两方共有。通过查阅文献得知，五味子在适量时对中枢神经系统有兴奋作用，于是发现了五味子的促觉醒作用。又有文献中报道，《医学入门》云: “古法不眠者, 单熟枣仁散; 多眠者, 单生枣仁散。”故宋宪源[33]在辨证处方的基础上，结合加味酸枣仁散治疗发作性睡病，疗效显著，有效率达88.9%，虽然在不同证型中疗效有差异，但基本可以显示酸枣仁治疗嗜睡的作用。

2 中医治疗发作性睡病的临床特点分析

2.1 从发表文献数量及病例数量看发作性睡病的中医治疗演变

本文收录了关于中药治疗发作性睡病且符合诊断标准的文献35篇，根据其年份分类，1980～1989年10篇，1990～1999年14篇，2000～2009年8篇，2010年以后3篇。计算35篇文献中，符合诊断标准的病例数量1980～1989年11例，1990～1999年103例，2000～2009年235例，2010年以后35例，可以看出各时间段所记载的病例数呈上升趋势。推断其原因，首先可能由于医生逐渐了解发作性睡病；其次患者逐渐意识到嗜睡是一种病理症状，并以其为主诉就诊，还有可能是我国发作性睡病的患病率正在增加。

2.2 临床辨证分析

中药治疗发作性睡病在诊断时一般通过气血津液辨证以及脏腑辨证。通过气血津液辨证常把发作性睡病分为气滞血瘀以及气血阴虚2种，而在脏腑方面，发作性睡病病位常在心脾肾，辨证属脾虚湿盛、痰蒙心窍、肾阳亏虚三类。统计上述文献中各种辨证出现次数最多的为脾肾阳虚共12次，之后依次为痰蒙心窍9次，脾虚湿盛8次，气滞血瘀3次，气血阴虚3次。在证型上各类之间常有交互错杂，如脾虚湿盛、痰蒙心窍等不仅病在心脾，也涉及痰湿等津液内阻而成虚实夹杂之象。此外，当嗜睡以外的其他症状参考价值较大时，则根据兼症辨证者，可见发作性睡病辨证之复杂。

2.3 临床用药分析

总结上述36篇文献中药物的使用次数、使用频率前8位的分别是甘草23次，陈皮21次，菖蒲21次，茯苓20次，白术17次，半夏16次，黄芪10次，桂枝8次。首先，甘草是最常用的佐药，因此使用次数最多。之后，陈皮、茯苓、白术、半夏使用次数都较多，且正是二陈汤的组成，二陈汤为健脾祛湿化痰的经典方剂。排在第三位的菖蒲是开窍化湿、健脾和胃、宁神益智之要药。前面提到发作性睡病的辨证统计中，痰蒙心窍与脾虚湿盛合计17次，所占比例最大，与这类健脾化痰开窍中药在发作性睡病治疗中的广泛使用相吻合。排在之后的黄芪健脾补气、升阳举陷，桂枝温经通脉、助阳化气，均为温阳之药，对于脾肾阳虚者有补益作用。

3 中医治疗发作性睡病中的问题

3.1 诊疗样本相对较小

在所查阅的从1980年至2012年发表的中药治疗发作性睡病的论文42篇，其中包括分组对照1篇，前后对照7篇，个案报告34篇，可见大部分文献是个案报道，而小部分是对照试验，且只有1篇为分组对照。可以看出，中医对发作性睡病的诊疗基本停留在个案阶段，而缺少临床试验，其原因可能为发作性睡病的病例数较少，多为单个病例，而要完成临床试验，其临床病例数还远远不够。

3.2 诊疗标准不够准确

根据发作性睡病的诊断标准，其诊断不仅根据临床表现，而且还应综合辅助检查。伴猝倒的发作性睡病在条件允许的情况下应行MSLT及脑脊液下丘脑泌素检查，而不伴猝倒的发作性睡病则必须有MSLT或脑脊液下丘脑泌素检查。但是由于部分文献年代久远，多导睡眠技术在医院内普及程度较低，下丘脑泌素检查即使在当前也十分少见。因此，在病例报告、临床观察甚至临床研究中，大部分病例未作PSG以及MSLT检查，患者的诊断多通过症状判断以及鉴别诊断，大多具有主观性，缺少重复。而且由于以往很多医生对发作性睡病认识不足，有些病例报告中某些病例与发作性睡病的临床表现差异较大，包括病例报告7篇，占所发表文章的16.7%，而所剩余的35篇文献中某些多个病例报告文献中的个别病例也不符合发作性睡病诊断的共9例。在疗效判断方面，也没有统一标准，通常由作者自行制定标准，故疗效判断之间有很大出入。

4 中医治疗发作性睡病的临床思维

4.1 从痰论治发作性睡病

发作性睡病的患者大多数有肥胖、食欲旺盛的表现，表现出以贪食为特点、体内多湿，证候上常表现出痰证，脾虚湿盛是其主要病机。因此，从痰论治对于减轻体质量、减少并发症有预防性治疗作用。这种治疗方法可以缓解瞌睡症状，但对猝倒疗效一般。

4.2 从瘀论治发作性睡病

发作性睡病的患者很多伴有夜间睡眠异常，活血化瘀药物有助于改善患者夜间多梦现象，对于慢性发作性睡病有加速和改善的作用。临床发现，大多数发作性睡病患者常合并抑郁症，且常有恐惧、睡语症状。活血化瘀药物可以改善患者的情绪，同时配合疏肝解郁药物可以有效改善发作性睡病患者常见的恐惧和睡语症状。

4.3 从毒论治发作性睡病

发作性睡病患者大多有病毒感染史，有相当部分患者在注射某种疫苗后3个月后发病。从中医角度看，是其温病余邪未尽的表现，具有伏气温病的某些特点。从解毒的角度治疗发作性睡病是1种有益的探索，广安门医院采用具有清热解毒、醒脾补肾的方法制定协定处方，把新发病人发作性睡病的疗程从半年缩减到3个月左右，而对慢性病人配合其他疗法更是治疗的加速剂。

4.4 从风论治发作性睡病

发作性睡病患者大多有吐舌、夜间肢体异常活动的表现，按照中医治疗痫证的经验，考虑患者是由于先天遗传、后天七情内伤、脑部外伤等而致气机失调、运化无常、痰湿阻滞、风邪内生、风邪夹痰上扰。痰蒙心窍则见嗜睡，风邪上扰则见猝倒、睡中抽动、吐舌等。故本证多见于伴猝倒型发作性睡病，且伴有夜间睡眠抽动、吐舌、舌红苔薄白、脉浮等，治以祛风化痰。王少杰[34]提出发作性睡病从痫病论治的理论，并运用定痫丸等祛风化痰方剂治疗。

总之，通过对上述治疗发作性睡病经验的文献分析，虽然在文献阅读中可以发现不少缺陷，如诊断标准不明确、研究过程不规范、缺少严格的对照研究，但是依然为后世医家留下了宝贵的财富。我们可以从中汲取智慧、总结经验，创造更为有效且治疗简便的发作性睡病方式，进行严格规范的研究，中医治疗发作性睡病一定会有广阔的发展前景。

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