《虚劳要旨》学术思想探赜

夏洁楠，侯江淇，王国为，张琰琨，徐世杰

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

《虚劳要旨》是清末名医张生甫先生的著作之一。虚者，虚损也、劳者，劳伤也。虚劳是以脏腑衰退、气血阴阳虚衰、久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证的总称[1]。由此可见，虚劳为慢性疾病发展过程中的常见状态，疾病发展至此期亦常可按虚劳论治。《虚劳要旨》成为近代虚劳研究中颇具特色的著作之一。

1 张生甫生平及成书简介

张生甫，字国华，浙江慈溪东乡人(现划归宁波市江北区)，生于清同治三年(1864)，卒于民国二十二年(1933)。少习举子业，其为人狷介，后因“仕途坎坷，经纶莫展，遂解组还里，肆志学医”[2]。平素深居简出，以儒通医，上达《易》理，兼通道学，溯医源于《灵》、《素》，采医道于百家。其医术于20世纪初叶蜚声全国，并与盐山张锡纯、嘉定张山雷有“名医三张”及“三张三达”之誉[3]。其弟子众多，但为世所知者颇少，有陆澄怀、桂薰及魏长春等。

《虚劳要旨》是张生甫早期的著作，其有感于内伤虚劳论述散见于诸书之中，欲精求要旨，特出心裁，专编此书，约成于1916年，1917年出版。该书分上下两卷共87则，撰用内经、难经及金匮诸书，分别从五脏、七情、脉法及临床众多常见疾病等方面论述虚劳证治，举甘温为虚劳正治，推心脾肾为治疗大端，兼以变通。

2 《虚劳要旨》学术思想探究

2.1 甘温补土，守经达变

“稽考经旨，岐伯出甘温以示法……仲景师承经旨，尚甘温以补虚，而又合祛风逐瘀为三大纲，可谓继往开来，守经达变者矣。”在其《虚劳要旨》自序中指出时人常以阴虚火旺论述虚劳，率用滋黏苦寒之品的弊端:“与其用阴药，如阴柔小人，暗受其误，因循苟安，卒莫能挽，何如用阳药，如阳明君子，苟或有过，彼此具见，犹可改图。”《素问·至真要大论》有云:劳者温之，损者温之。其以五行阴阳之理论之，五脏各有寒热喜好，总以甘温之法酌中而治为妙。张生甫尝言:“盖甘温得少火生养之气，中土为后天万物之母，中央健而四旁如，土气足而万物生。得甘温以建其极，五脏自循环受气矣。”且虚劳之火多为虚火，甘温可除大热，即虚热也。如其治疗五脏劳伤，多用参、芪、术、草等甘温之品。故而其推崇以甘温之法治疗虚劳，并由此提出“虚劳宜温补者易治，不易温补者则难治”的观点。

张生甫虽力推甘温疗虚劳之法，然并非管窥之见:“言虽近于激愤，实为资用阴药之折中也。”他提出守经又贵知权达变，广采诸家经验，即所谓“经以甘温而治虚劳，亦示人以经常之道，故未尽其变耳”。且其在治疗肺津亏损、虚劳潮热咳嗽痰血时则采用大剂沙参、玉竹、石斛、川贝、青黛、雪梨等滋阴清凉之品;在疗血症干瘀时亦用大黄、水蛭、桃仁等活血破瘀之品。如《素问·三部九候论》中言:“血病身有痛者治其经络。”由此可见，张生甫在治疗虚劳时虽崇尚甘温亦守经达变，实为良医。

2.2 五劳七伤，重心脾肾

“虚者，虚损也。劳者，劳伤也。概五脏积劳，七情受伤等证而言也……以五脏积劳，七情受伤为主之名正言顺而可从也。夫曲运神机则心劳，悲哀多言则肺劳，恣睢郁怒则肝劳，昏迷酒色则肾劳，饥饱劳思则脾劳。”张生甫论虚劳，从五劳七情对脏腑之伤立论，简明而全面。如《难经》中亦有言:“忧愁思虑则伤心，形寒饮冷则伤肺，恚怒气逆而不下则伤肾，饮食劳倦则伤脾，久坐湿地，强力入水入房则伤肾。”《素问·宣明五气》言:“五脏所主:心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨，是谓五主。五劳所伤:久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”张生甫继承了内经理论又有所发展。他认为五脏之中，劳伤和情志对人身的影响以心脾肾三脏为著，即“吾观虚劳之症，虽五脏皆有，窃以心脾肾为大端”。其认为饮食劳倦和酒色情志为常人所易犯之处，饮食劳倦病脾，酒色情志病肾，心为诸情志之统，主不明则下非安，故而最易伤者，莫过于心脾肾。“损起上者，多由七情。损起下者，多由房帏。然则损起中者，必多由饮食无疑。此余所以有心脾肾三大端之论也”。然对于劳症虚火，则多责之于肝肾之龙雷之火，所谓“二火上炎，劳则气力必疲”。在《虚劳要旨》中详细列出五劳七伤诸方证，无不体现辨证之精细。

张生甫在治疗临床杂症时，辨证多从脏腑七情为主，理法本于内、难等经典论述。正如《素问·脏气法时论》曰:“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒……耳无所闻，善恐如人将捕之……心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛……脾病者，身重善肌肉痿，足不收行，善瘛脚下痛，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化……肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出尻阴股膝髀腨胻足皆痛，虚则少气不能报息，耳聋嗌干……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风，虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不乐。”《虚劳要旨》凡论病，常道出所伤何脏，所因何情，治法就依证呈现，且多用有效之经方、验方，后世医家虽按图索骥，亦不韪大法也。如其论述虚劳腹满飧泄时从理中、平肝、实脾、补肾等处分别立法，“以听善用者择取焉”;在分析病因时常从劳伤七情入手，并在文中单独论述七情脉法和情志病案，以启后人。

2.3 情志相胜，脉理求真

张生甫重视情志对虚劳形成的影响，精研情志致病之因和脉象变化。“过喜伤心，气缓而脉散。过思伤脾，气结而脉结。怒伤肝，其气逆而脉促。惊伤胆，其气乱而脉动。忧伤肺，脉必涩而气沉。恐伤肾，脉多弱而气怯。悲伤肺，脉短涩而气消”。其在“情志病以情志治之案”中列举因思、因喜、因忧、因惊、因疑等致病，以情志相胜之法，分别从怒胜思、恐胜喜、喜胜忧等办法治疗。“情志偏盛受伤之症，正治之外，亦有情志相胜治之而愈者。此盖极治法之巧，而其理亦由于经旨也。”《素问·阴阳应象大论》曰:“怒伤肝，悲胜怒;喜伤心，恐胜喜;思伤脾，怒胜思;忧伤肺，喜胜忧;恐伤肾，思胜恐。”其论述一人因误认为自己饮酒时吞蛇入腑，而恹恹觉心痛，且食其脏腑无药可医，症状犹如虚劳，却解疑即愈，种种病证为临床诊疗增加新法，正如其所述:“备列数则，以辅方药正治之不逮”。

虚劳脉法，自有特色。早在《中藏经》有云:“甚数甚急，甚细甚弱，甚涩甚滑，甚短甚长，甚浮甚沉，甚弦甚紧，甚洪甚实，皆生于劳而伤也。”张生甫也甚为注重虚劳脉法并精研详辨，开篇即论《难经》、《金匮》等典籍中虚劳脉因证治。《难经》言:“脉有损至，何谓也?然至之脉，一呼再至曰平，三至四离经，四至曰夺精，五至曰死，六至曰命绝。此死之脉也。何谓损，一呼一至曰离经，二呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝。此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下也。”张生甫以此为辨证论治时凭脉的重要依据，而且以脉证为虚劳诊疗中疾病吉凶发展的重要提示。如言“形瘦脉大，胸中多气者死”、“若弦甚者病必甚，数甚者病必危”、“无论浮沉大小，但渐缓则渐有生意”，足见其对脉法的重视。其重视脉法，然并不囿于其中，诊疗疾病脉证合参。如其引《素问·三部九候论》曰:“七诊虽见，九候皆从者不死……形肉已脱，九候虽调，犹死。”

2.4 静守调养，医药相辅

“夫何后世人心不古，以妄为常，百端丛集，内外交困，致虚劳之疾”。张生甫在自序中有感于当世之人多虚劳，一语道出虚劳的主要原因。“虚劳虽属内伤，然其起初未必尽由于内伤，未必即成虚劳。往往有因调治失宜而累虚者，亦有因外感或杂症而迁延及之者”。虚劳之病，多劳倦情志损伤脏腑或日久因它病成气血阴阳损伤的状态，故而在治疗中用药是一方面，而如何避免五劳、七情所伤，亦成为该病向愈的必要条件。《素问·汤液醪醴论》曰:“精神不进，志意不治，故病不可愈……嗜欲无穷，而忧患不止，精神弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也。”张生甫进一步提出“虽以慎选医药为主治，又必须养心保命，静守调理，与医药相辅而行，庶失之东隅，尚可收之桑榆。”其在诊疗中常告诫患者慎七情六气，酒色劳倦，则疾病方可除，正所谓:“培养精元贵节房，更祛尘累最为良，食惟半饱宜清淡，酒止三分勿过尝。”

《虚劳要旨》是张生甫先生“撰用灵、素、难经，及金匮诸书，援古酌今”，“荟蕞旧说，间出新意，足补《金匮虚劳》之所遗”，特出心裁辑成虚劳之要旨，“实验施治，补刘李张朱所未及”，论述简明切当，所谓知其要者，一言而终。其对虚劳病证的见解和总结，为后世医家诊疗多种慢性疾病提供了诸种路径，值得我们深入学习。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2004:448.

[2]清·张生甫.张生甫医书合集·医学达变[M].天津:天津科学技术出版社，2009:145.

[3]孟庆云.通权达变者知真要[J].中国中医药报，2010，4(8):1.