胫骨多节段骨折的临床治疗与前瞻性研究

赵艳春 付庆贤

（凌源监狱管理分局中心医院骨外科，辽宁 凌源 122500）

胫骨多节段骨折的临床治疗与前瞻性研究

赵艳春 付庆贤

（凌源监狱管理分局中心医院骨外科，辽宁 凌源 122500）

目的探讨胫骨多节段骨折的特点和与临床治疗效果。方法回顾性分析采用多节段小切口直视复位加交锁髓内针内固定治疗胫骨多节段骨折50例。结果32例患者术后12个月愈合，18例患者术后10个月愈合，无畸形愈合，无膝、踝关节僵直。结论①多节段小切口直视复位可减少手术创伤又使复位满意；②交锁髓内针两端锁钉能有效维持胫骨干长度并防止其旋转畸形。能早期膝、踝关节功能锻炼。

胫骨多节段；多节段小切口；交锁髓内针内固定；疗效分析

胫骨干骨折在临床上极为常见．随着现代交通迅猛发展，高能量创伤多见，胫骨干骨折有部分呈多节段骨折，而传统治疗无法解决其旋转稳定性及长度缩短的控制，而交锁髓内钉两端静力交锁提供了对旋转和长度的理想控制[1-4]。我院自2010年1月至2011年12月对50例胫骨多节段骨折采用交锁髓内针治疗取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者50例，男性42例，女性8例，最大年龄65岁，最小年龄20岁，平均年龄41岁，损伤原因均为交通事故所造成的高能量创伤，骨折部位均在踝上4 cm及膝下7 cm之间，骨折分型为多节段骨折，属win PVist分型Ⅳ型[5-7]，均合并有腓骨中段骨折。50例患者患侧小腿软组织损伤严重，其中22例为开放性骨折。所有患者伤后8 h入院。

1.2 治疗方法

1.2.1 入院处理

本组22例开放性骨折入院后立即行清创缝合使开放性骨折变为闭合性，并在清创过程中骨折块尽量理顺，以利于后期内固定手术时，能闭合穿针。46例患者行跟骨牵引，4例行石膏夹板外固定。抗感染、止血、对症治疗，并运用适量甘露醇脱水以清除水肿，28例闭合性骨折，平均伤后10 d待肿胀稍清退后手术，22例开放性骨折伤后18～30 d，待伤口愈合后手术。

1.2.2 手术治疗

①术前计划：a.常规检查；b.床边摄双侧胫骨正侧位X线单片；c.根据健侧髓腔大小及骨干长度选择合适的髓内针。②麻醉方法：硬膜外麻醉或复合全麻。③手术方法：患者仰卧位，患侧大腿上气压止血带，患侧屈髓70°左右，常规消毒辅巾取患侧小腿胫骨的骨断端分别作多个前外侧小切口，以暴露骨断端尚可，勿需游离整个骨折块，以免影响血运，骨断端常规处理；16例中间骨折块呈纵行劈裂，以钢丝捆扎固定，骨断端直视下复位并以钳夹固定。充分屈曲膝关节至90°，取髌韧带内侧作长约5 cm切口，暴露胫骨，以弯锥钻钻孔进入髓腔，钻的手柄持续压低，直至尽可能地接受与胫骨干平行，扩髓（是否扩髓依照髓腔大小及髓内针大小确定），本组20例未行扩髓。插入交锁髓内针固定，检查骨断端达解剖复位，在瞄准器的帮助下锁住远端螺钉，针尾适当加压，直视下了解骨断端接触紧密，复位好，锁住近端螺钉，钉尾加帽，本组12例有多块较小骨碎片，在髓内针穿入后自动复位，情况尚可，未作钢丝捆扎。床边摄X线平片了解骨折复位情况及锁钉位置是否准确，排骨因均为中段骨折未作处理，缝合。④术后处理：术后均未行外固定，患肢抬高30°，术后48 h开始肌肉舒缩练习并进行膝、踝关节功能锻炼，平均术后6～8周扶双拐下床并有限负重，12～14周后拍X线平片有骨痴生长，拔除近端栓钉，使静力交锁度为动力交锁。

2 结 果

本组50例无1例术后感染及骨筋膜室综合征，术后50例均获得随访，随访4～20个月，平均8个月，所有病例2个月复查一次X线片，骨愈合的标准以X线平片骨折线模糊或消失，术后10～12个月均愈合，无畸形愈合及膝、踝关节僵直。

3 讨 论

3.1 胫骨多节段骨折特点胫骨多节段骨折是一种高能量创伤，必然合并小腿软组织损伤严重。在治疗上面临几个棘手的问题：①应尽量避免加重软组织损伤，避免骨膜的广泛剥离以影响骨折愈合；②必须维持胫骨有效长度及轴向稳定性；③胫骨中下段骨折愈合时间较长，要能够早期膝关节、踝关节的功能锻炼，避免膝、踝关节僵直，影响生活质量，而对于三个问题传统治疗无法很好解决。

3.2 保守治疗、普通髓内针治疗和钢板治疗的缺点

①保守治疗复位不满意，外固定不牢靠，固定时间长，易出现膝、踝关节僵直。②普通髓针治疗不能维持胫骨干有效长度并且不能防止其旋转畸形，同样属于不稳定的内固定。③钢板螺钉固定需较长手术切口，骨膜广泛剥离。严重损伤骨膜外动脉造成游离骨折块的血供障碍，并且对于多节段骨折，中间骨折块通过螺钉的侧方拉力固定肯定不牢靠，有时骨折线过长，一块钢板可能长度不够，需2块固定就更加不牢靠了。且钢板固定延长骨折愈合时间。

3.3 多节段小切口加交锁髓内针治疗

①交锁髓内钉上下锁钉较普通髓内针抗扭转和轴向压缩能力大大增加，能够保证胫骨干长度，很大程度上改善了对旋转稳定性的控制[8-10]，为骨折愈合提供了一个良好环境。因两端静力交锁，内固定牢靠，术后不需外固定并可早期开始膝、踝关节功能锻炼，避免膝关节和踝关节僵直，改善生活质量。对于多节段粉碎性骨折，髓内针插入髓腔后，小骨折块在肌肉筋膜的牵拉下可自动复位。②扩髓：运用交锁钉是否扩髓治疗，应视手术情况而定，扩髓对髓内血压造成损伤，但内固定牢靠，不扩髓，髓内针较小，内固定牢靠性差，在感染率、畸形愈合、骨折愈合扩髓与不扩髓并明显差异[11,12]。③锁钉：本组患者术中均采取两端交锁静力固定，X线平片复查有骨痂生长时取出近端锁钉，使静力固定改为动力固定，以允许骨折近端轴向压紧并刺激骨折愈合。④多节段小切口治疗：经典交锁髓内针治疗一般是在X线透视下采取闭合穿针，对于基层医院无C形臂条件下，采取开放复位是可行的[13,14]。对于多节段骨折，一般中间骨折块移位，有时还呈粉碎性，闭合复位难以达到满意效果，穿针困难，而采用多节段有限切口，尽量保持骨膜和周围软组织的连续性，少剥离骨膜，又能在直视下使骨折尽量达到解剖复位，还能避免吸收X线射线。

对于胫骨多节段骨折，采取多节段小切口加交锁髓内针治疗，符合AO内固定要求。解剖复位、坚强的内固定，早期关节功能锻炼[15]，是目前最有效的治疗胫骨多节段骨折的方法之一。

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1671-8194（2014）14-0260-02