下肢深静脉血栓经导管溶栓60例疗效观察

姚彦军 曹坤利

（河南省平顶山市第二人民医院心内二科，河南 平顶山 467000）

下肢深静脉血栓经导管溶栓60例疗效观察

姚彦军 曹坤利

（河南省平顶山市第二人民医院心内二科，河南 平顶山 467000）

目的评价介入溶栓治疗下肢深静脉血栓的临床疗效。方法60例下肢静脉血栓患者，经导管行静脉内灌注尿激酶或溶栓治疗，观察肢体血管通畅情况。结果60例患者48 h内溶栓完全通畅42例，72 h内完全通畅16例，2例患者仍有狭窄，给予球囊扩张后造影复查血流通畅。患者临床症状均明显改善，水肿消失。结论经导管下肢深静脉内溶栓疗效肯定，是治疗下肢深静脉脉血栓的有效方法。

介入；静脉血栓；溶栓

下肢深静脉血栓是指血液在深静脉内凝结后形成血栓，阻塞静脉管腔，使血液不能正常回流而引起相应的临床症状的一类疾病[1]，是临床常见的外周血管疾病，也是多发病之一。血栓一旦脱落可能引发肺梗死，导致患者猝死[2]。目前急性下肢深静脉血栓的治疗方法包括抗凝治疗、静脉溶栓和血栓清除术。抗凝治疗只能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，却不能清除已经存在的血栓。全身静脉溶栓疗效多不明显，且容易造成出血等并发症。血栓清除术包括外科取栓术和导管接触性溶栓。外科取栓术由于其并发症如出血、血管损伤及血栓复发率高，临床应用受到限制；导管接触性溶栓是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接插入髂、股、腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，并发症少，再通率高。选取我院自2009年9月至2013年9月期间收治的60例下肢深静脉血栓患者，为其行深静脉内导管直接溶栓治疗，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取60例患者，男33例，女27例；年龄45～75岁，平均年龄50.7岁。主要临床表现：患侧肢体水肿。术前均经彩色B超及静脉造影确诊。适应证选择：①急性髂、股、腘静脉血栓形成；②病程＜14 d。禁忌证[3]：①使用抗凝剂、造影剂、和溶栓药物有禁忌或过敏者；②近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗死史；③近4周内有外伤史或接受过大手术者；④妊娠；⑤血压＞180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑥有凝血功能障碍者。

1.2 方法

使用美国GE公司生产的C臂，选用Cook公司5F Cobra导管，由健侧肢体采用Seldinger技术，局麻后行股静脉穿刺，首先根据患者年龄选用临时或永久腔静脉滤器置入，然后通过以下2种途径置管：①经股静脉置管：穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在cobra导管指引下行患侧股静脉血管造影，明确血栓堵塞部位，用0.035的泥鳅导丝引导导管通过堵塞段，经导丝引入直头侧孔导管而后退出导丝，留置导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。②经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂静脉内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。

溶栓药物的使用：①尿激酶：60～80万U/24 h，用高压泵经溶栓导管脉冲式注射，注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100～150 mg/24 h，也可以经导管持续匀速泵入尿激酶，24 h总量60～80万U，同时给予皮下注射低分子肝素5000 U，每12 h一次，一般连续应用7 d。②rt-PA：常规推荐使用总量为50 mg，溶于生理盐水100 mL，首先给予10 mg静脉推注，其余40 mg在2 h内匀速静脉泵入，溶栓后立即给予低分子肝素5000 U，每12 h一次，一般连续应用7 d。

抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标。①凝血时间：使用肝素时要求延长2～3倍，即20～30 min，当凝血时间＜12 min时应加大肝素用量，凝血时间＞30 min时应减少肝素用量。②活化部分凝血活酶时间（APTT），用肝素后以延长1.5～2.5倍为宜。③凝血酶原时间：正常11～13 s，超过25 s为异常。④血浆纤维蛋白原：正常值2～4 g/L，如＜1.5 g/L，则减少尿激酶用量，如＜1.0 g/L，则停用尿激酶。⑤凝血酶时间：正常值为16～18 s，溶栓期间不宜超过正常值的3～4倍。术后严密观察患者症状有无改善，有无并发症发生，行血管彩超了解血管情况。置管溶栓后每48 h行深静脉造影复查，如显示导管测孔段血栓大部或全部溶解，可将导管后撤20～30 cm，溶栓导管在术后4～5 d拔出，对于溶栓效果不佳者，可给予局部球囊扩张。出院后需长期抗凝治疗。

2 结 果

60例患者48 h内溶栓完全通畅42例，72 h内完全通畅16例，2例仍有狭窄，给予球囊扩张后造影复查血流通畅。

3 讨 论

近几年，下肢深静脉血栓形成的患者逐年增多，传统内科治疗因用药量大，不良反应多且疗效多不满意。我们采用深静脉置入导管局部溶栓的办法治疗，疗效较好。

近年来，经导管静脉脉内介入溶栓逐渐成为临床上治疗动脉血栓的主要方法。对于下肢深静脉血栓形成来说，传统的治疗方法主要是抗凝、系统溶栓及外科手术。但在治疗过程中，研究者逐渐发现溶栓药物很难迅速溶解患者静脉内的全部血栓，并使管腔尽早完全开放，且治疗后出血并发症较多。随着医学技术的不断发展，经导管介入性溶栓技术开始在下肢深静脉血栓形成（LEDVT）的治疗中发挥作用。该种治疗方法是经导管直接到达静脉血栓部位溶栓，在血栓局部可维持较高的血药浓度，达到迅速溶解血栓的目的，并提高管腔的完全再通比率[4]。与传统方法相比，介入性溶栓治疗中使用的溶栓剂剂量较小，可有效避免或减少出血并发症[5]。这一治疗方法也得到了国内外研究者的认可。Semba等[6]的研究结果显示，在治疗急性深静脉血栓形成的过程中，经导管直接溶栓的有效率达92%；蒋劲松等[7]的研究则显示，对于中央型及混合型深静脉血栓，不使用介入性溶栓，而使用传统方法治疗的有效率仅为31.25%。

综上所述，本研究显示，经导管深静脉置管溶栓疗效好，不良反应小，值得推广、应用。

[1] 卞栋.急性下肢深静脉血栓溶栓与取栓疗效分析[J].中华全科医学,2012,10(8):1242-1244.

[2] Lankeit M,Konstantinides S.Mortality risk assessment and the role of thrombolysis in pulmonary embolism[J].Clin Chest Med,2010,31(4): 759-769.

[3] 欧阳尚,王湘英,黄忠诚,等.下肢深静脉血栓形成的溶栓抗凝治疗:附139例报告[J].中国普通外科杂志,2013,22(6):697-700.

[4] Enden T,Klew NE,Sandvik L,et a1.Catheter-directed thrombolysis vs. anticoagulant therapy alone in deep vein thrombosis: results of an open randomized,controlled trial reporting on short-term patency[J].J Thromb Haemost,2009,7(8): 1268-1275.

[5] Bates SM,Jaeschke R,Stevens SM,et al.Diagnosis of DVT: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2012,141(2): 351-418.

[6] Semba CP,Dake MD.Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis[J]. Radiology,1994,191(2): 487-494.

[7] 蒋劲松,施敦,张成武,等.抗凝溶栓联合用药治疗急性下肢深静脉血栓[J].浙江实用医学,2004,9(6):391-392.

R543.6

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1671-8194（2014）14-0162-02