中国社区中的心理健康案例研究 (九)——社交恐惧症

梁军平，刘爱芹，李荐中

1 病史

阿君，女，20岁，大二学生。一年以来感到自己的目光“会让他人不适” “影响别人听课”，因此心中不安，导致自己上课注意力不能集中，难以有效听课，只好课后用功弥补课程。近几个月情况变得严重起来，上课已经不敢抬头看黑板，也不敢看老师了。因此内心极为痛苦，“死的心都有”。苦于自己无法解脱，故无奈来诊。

2 背景

初次会谈了解情况主要有:阿君个性较为内向，自幼学习成绩优异，在小学和中学都是学生干部，对自己要求很高。出生于书香门第，父亲是一位中学校长，母亲是一位公务员，家教较严格。阿君有一个大其7岁的哥哥，亦很优秀，十分关爱妹妹，曾经是阿君崇拜的偶像，自小言听计从。阿君平时与哥哥交流最多，感情融洽。现阿君哥哥已经立业成家，其工作生活的城市恰恰是阿君大学所在城市。阿君周末常常是在哥哥家中度过。

3 一般状态和心理状态检查

初诊印象:身材适中，着装明显不合时宜，天气已经较热了，阿君却身穿风衣，而且头戴风衣帽，此外再加上一个大口罩，如此装扮，据说是怕见到熟人。待诊室再无他人时，阿君才摘掉帽子和口罩，但是其视线始终保持在自己的平视水平线以下，以避免与医生目光相遇。意识清晰，举止较拘谨，接触尚为协调，对答切题。叙述过程中，带有情绪情感体验，主要表达对自己“目光”的不满。知、情、意未见明显不协调，未查出其他精神病性症状。

4 提问

4.1 如何诊断?

4.2 治疗中应该注意什么?

4.3 治疗思路与治疗经过是怎样的?

4.4 治疗的理论依据是什么?

5 解答

5.1 诊断 该案例症状学诊断为“对视恐惧”;疾病分类学诊断为“社交恐惧症”，属于神经症的范畴。对视恐惧在女性较为多见，病人回避所恐惧的对象，是该症的一个显著特点，症状如果不能够及时消除或减轻，有些病人会以辍学的方式来回避内心的痛苦。

5.2 治疗注意事项

5.2.1 建立良好咨询关系 社交恐惧症病人对人际关系十分敏感，突出地表现为对人的真实态度没有把握，十分在意别人的态度与评价。因此医生的接纳态度就显得十分重要了，否则很难赢得病人的信任。

5.2.2 合理分析个性特点 如同每一种神经症，社交恐惧症在病前也有一定的个性特点。这种个性特点却往往是最终使病人症状陷入恶性循环，不能够自拔的内因。

5.2.3 适时解释“性”的压抑 社交恐惧症常常有这样两个特点:一是初次起病发生在青春期或之后;二是症状所针对的第一个“敏感”的对象是异性。以后病人的症状慢慢“泛化”，发展到最后，同性，甚至自己的家人也可能成为敏感的对象，此时病情就较重了。上面说到的两个特点，都反映了“性”在其中的肯定作用，而性压抑心理往往是发病的主要原因。

5.2.4 不断鼓励自身验证 由于社交恐惧症病人常常对周围人态度敏感，常有“这是针对我的”“这是讨厌我”等，不符合事实的判断，因此不断鼓励其尝试直接询问所敏感的对方真实的态度，可以帮助病人改变认知，对治疗大有裨益。

5.3 治疗思路、经过与结果

5.3.1 初期:关注病人感受，处理切身痛苦 关注病人的感受，是初期建立良好咨询关系的有效手段之一。阿君谈到许多诸如自己“看人的时候，瞳孔会放大，别人看到会不舒服”“为了不影响别人，我只好眯起眼睛看黑板，久而久之，我的双眼视力明显下降，只好配了眼镜戴”等。医生耐心听过之后，表示能够感受到阿君为此承受了极大的内心不安与精神压力。之后告诉她，有一种放松技术，学会后可以一定程度缓解阿君对目光敏感而“临场”时的紧张状态。阿君于是很认真地学习了简易的“渐进性放松训练”。最后医生鼓励阿君在适宜的时候，与可以信赖的而曾经“敏感”过的对象交谈，了解一下他们对阿君的真实想法和态度。阿君对后者的态度是“试试看”。

5.3.2 中期:揭示性的压抑，分析个性作用 此后阿君再来会谈时，不再有明显的拘谨了，而且目光可以与医生短暂接触。于是医生让其谈一下自己第一次出现对目光的敏感症状，是在什么情况下发生的?阿君说，那是在大一阶段的第一个学期的某一天，班级同学在一起看了晚场电影回来的路上，一位男同学走到阿君身边与其聊了几句后，突然小声地对阿君说:“在月光的映照下，你的眼睛看上去是那样的美!”阿君说当时自己听到这句话后内心非常紧张，担心自己目光中有什么东西会让人家看出来似的，从此以后，遇到异性，就觉得自己的目光不自然，不敢与对方对视。医生顺势解释这是源于你对异性暧昧态度的敏感，这个男生的表白对于你发病是一个诱因 (外因);而内因应该是源于你的个性。于是医生又分析了阿君的家庭教育背景以及阿君的成长经历，使其逐渐形成了十分注意别人对自己的态度与评价这样一种个性特征。阿君对此表示接受。医生再次鼓励阿君主动与“敏感对象”交流，了解对方真实态度。在阿君又一次提到自己症状的时候，医生提供了另一种“认识角度”:如果一分为二地看待阿君的症状，就不只是影响社交、影响情绪和学习这样的负面作用;实际上症状也给阿君带来一定的正面作用，诸如减少了可能的外界干扰、避免了一些可能出现的麻烦等等。因此，可以顺其自然地接受症状的存在，把症状当成自己的一部分而长期共存，这样慢慢地也就会不那么在意它了。

5.3.3 后期:合理处置移情，促进疗效提高 再见到阿君的时候，她自称症状减轻一些了，而且“巧妙地问过两个人，他们都说没有觉得我有什么异常的，对我没有什么不好的印象。但是如果他们内心真的对我有看法，我想碍于情面，恐怕也不会当面对我直言吧”。这恰恰是社交恐惧症的思维方式，因此还是鼓励阿君继续与“敏感对象”交流，哪怕是每一次交流只是促进了一点点进步。此后阿君似乎不再关注以前的症状了，与医生交流的内容越来越宽泛，甚至与医生借自行车，说是班级搞自行车郊游集体活动。又有一次前来询问医生晚间能否陪她去火车站接她的表姐?医生适时指出，找几位男同学一同接站较为合适;另外指出目前阿君对医生的“依赖”，是将医生当做其生活中某人的“替身”，请其谈一谈生活中对其影响最大的人的情况。于是阿君讲了对哥哥的依恋，也讲了哥哥对妹妹的过度关注，比如在阿君上高中的时候，哥哥就经常告诫她上大学千万不要谈恋爱，因为男同学常常是占了便宜就走人，不负责任，因此吃亏的是女人，如此等。医生就势指明哥哥的禁欲主义教育是阿君对异性态度敏感的第三个原因!阿君对此表示能够接受。

5.3.4 治疗结果 此后阿君不再前来咨询。两年以后，听说阿君已经圆满完成学业，并且到某省一个事业单位就职了。

5.4 治疗的理论依据

5.4.1 心理学理论 心理学认为，人格 (即个性)包含了4个层面:行为模式、倾向性、心理特征和自我意识［1］。也就是说，不同个性特点的人，在看待同一事物上，往往有着不同的视角，得出不同的结论，乃至采取不同的应对方式。每当人际关系出现问题的时候，深究下去，常常最后在人格 (个性)上得到诠释。因此对阿君的个性分析，不仅仅是对其症状重新认知的需要，也是促进其个性成熟的需要。精神分析创始人弗洛伊德认为，从防御机制来看，任何精神障碍都是一种对生活压力和困境的逃避方式。他说:“一切神经症都有性的起源，神经症的症状都有性的含义。”因此，精神分析治疗的主要任务之一就是识别和处理患者的心理防御机制，揭示其被压抑的性的正当需求，让患者呈现、认识和接受真实的自我［2］。

5.4.2 哲学理论 唯物辩证法认为，事物都是普遍联系的［3］，问题的产生是有着不同形式的因果之间联系的［4］。

本案例在治疗过程中，通过会谈交流，首先明晰了症状产生的外在诱因 (即男同学的暧昧告白)，随即又分析了病人自身的内在原因 (个性特点)，最终又揭示出阿君性压抑心理的直接始作俑者 (哥哥的禁欲主义教育)。这种“多因一果”的规律一旦找到并且被分析、揭示之后，阿君对此的认知才能更加全面、完整和准确。

5.4.3 辩证统合心理疗法 李荐中［5］提出的辩证统合心理疗法其精髓在于，分析和处理问题是沿着唯物辩证法的哲学思维而进行的，在方法上不被任何流派的心理治疗所束缚，同时又灵活采用各种心理治疗的有用内核。本案例初期运用行为主义治疗的放松技术，中期运用精神分析的心理防御机制学说，之后又借用森田疗法“顺其自然，为所当为” “带着症状生活”等观点，最后又在不期而遇的“移情”出现之后，借助移情的处理过程，挖出“哥哥”的禁欲主义教育这个“根子”。该案例前后处理过程始终贯穿着事物是普遍联系的这一哲学命题，其因果关系脉络清晰，善于一分为二地分析、看待症状，使阿君的认知调整能够较为顺利地进行。

1 武斌.人格的选择［M］．北京:现代出版社，2011:35－36.

2 李荐中.性心理学［M］．北京:人民卫生出版社，2013:91.

3 肖前.马克思主义哲学原理［M］．北京:中国人民大学出版社，1994:166－210.

4 潘佳铭.马克思主义哲学原理［M］．重庆:西南师范大学出版社，2006:112.

5 李荐中.临床心理治疗与行为干预［M］．北京:人民卫生出版社，2011:282－288.