乡村卫生人力资源配置中的伦理问题分析及对策探讨

彭迎春，王晓燕，黄 昊，李 珑

医疗服务公平性是指特定国家或区域内居民医疗服务可及性、可得性的满足程度。对医疗卫生服务而言，公平性不是要求每一个人拥有同样水平和程度的医疗卫生保障或者拥有同样质量的医疗卫生服务，而是要求为每个人提供最低限度的医疗与卫生服务机会[1-3]。也就是说，医疗卫生服务的供给与服务的客观需求应该相匹配。保障农村居民公平可及地获得基本医疗和公共卫生服务应该是在乡村卫生人力资源的配置中首要考虑的伦理问题，也是实现“人人享有基本医疗卫生服务”目标的关键路径。为了深入了解乡村卫生人力资源配置中存在的伦理问题，本研究在北京市五区县调研的基础上分析乡村卫生人力资源配置的伦理境况对农村卫生服务公平可及的影响程度，并探讨相应的解决对策。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2011年5月，本课题组在北京市按照地理位置和经济发展水平进行分层随机抽样，抽取M、C、D、F、T 5个区县，在各区县内再按照各乡镇和村落的地理位置进行分层随机抽样，共抽取25个乡镇的75个行政村进行现场调研。在每个乡镇卫生院内根据研究目的，选取乡镇卫生院管理者2人，同时按照专业岗位比例随机抽取乡镇卫生院医务人员10～20人，累计调查乡镇卫生院管理者50人、乡镇卫生院医务人员376人；在每个村落内，选取村医1人(极个别村卫生室有2名村医同时在岗，均填写问卷)、村干部1人，同时按照年龄构成比例随机抽取村民10～20人，累计调查村医77人、村干部74人、村民1 142人，共计1 719人。同期在5个区县采取目的抽样法，访谈各类关键知情人，包括区县政府主管卫生的领导、卫生行政部门管理者、乡村医务人员和村民，共计35人。

1.2 调查方法 (1)问卷调查：采取课题组自行编制并经专家研讨修订的农村卫生人力资源配置现状调查问卷，对上述5个区县农村医疗卫生的主要利益相关者1 719人进行问卷调查。调查内容包括：农村卫生人力资源的配置现状、机构设置状况、卫生服务提供情况、村民卫生服务需求状况等。(2)半结构化访谈：采取课题组自行编制并经专家研讨修订的农村卫生人力资源配置的半结构化访谈提纲，对5个区县的关键知情人35人进行个人深入访谈。访谈内容包括：农村卫生人力资源配置中存在的问题、原因分析、完善的对策与措施建议等。

1.3 质量控制方法 现场调查之前，对首都医科大学卫生管理与教育学院的本科生进行有针对性的结构化调查问卷的培训，要求学生在调查行政村村民和村干部的过程中实行“一对一”面访式调查，调查对象有问题可以得到及时解答；对具有较高学历的村医、乡镇卫生院管理人员和医务人员，采用自填式的调查方式，并安排卫生事业管理专业的研究生和调研组的老师进行问题解答。调查完成后，由专人进行审核并签字，保证调查质量，尽量减少调查过程中产生的偏倚。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.0建立录入模板，对乡镇卫生院管理者问卷、乡镇卫生院医务人员问卷、村民问卷、村干部问卷及村医问卷5类问卷及村卫生室信息表、乡镇卫生院信息表进行双录入，核对审查问卷并修改录入错误后，将数据导出，转换成SPSS文件，采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。

2 结果

2.1 乡村卫生人力资源的素质状况 在学历分布上，77名村医中，初中及以下学历者11人(占14.3%)，高中或中专学历者47人(占61.0%)，大专学历者17人(占22.1%)，大学本科及以上学历者2人(占2.6%)。376名乡镇卫生院医务人员中，初中及以下学历者5人(占1.3%)，高中或中专学历者88人(占23.4%)，大专学历者179人(占47.6%)，大学本科学历者101人(占26.9%)，硕士及以上学历者3人(占0.8%)。

在资质分布上，77名村医中，持有乡村医生执业证书者61人(占79.2%)，执业助理医师证书者11人(占14.3%)，执业医师证书者9人(占11.7%)，另有3人无任何证书(占3.9%)，其中存在个别既持有乡村医生证书、又持有执业助理医师证书或执业医师证书的现象。376名乡镇卫生院医务人员中，106人(占28.2%)持有执业医师证书，59人(占15.7%)持有执业助理医师证书，84人(占22.3%)持有执业护士证书，13人(占3.5%)持有执业检验士/师证书，12人(3.2%)持有执业药师证书，但仍有47人(11.8%)无任何资格证书，另有20人(5.3%)仍为乡村医生身份。

2.2 乡村医疗卫生机构服务提供中的制约因素 访谈中，F区卫生局管理者认为：“卫生院的发展从业务上来看，趋向于萎缩，现在任务主要是多发病、常见病的诊治。小的手术、符合住院条件的患者还是应该留在卫生院进行治疗，这样可以减轻老百姓医疗费用的增长问题。”同时，他认为“制约业务开展的原因有两点：一是政策的导向与倾斜使得乡镇卫生院基本医疗业务萎缩，如阑尾炎、痔疮和助产手术均不让开展。现在只能做缝合、包扎、割小的粉瘤等小手术。二是实行收支两条线以后，激励的作用减小，医务人员不靠业务拿收入，而是发工资，干多干少都一样。为了规避风险，有些病情重需要做手术的患者就转到上级医院去做了”。

访谈中M县副县长认为人才因素是现今乡镇卫生院及村卫生室发展的制约因素，“制约乡镇卫生院发展的主要因素是人才；制约村卫生室发展的因素是后继无人。”F区副区长反映，“制约因素主要有人才、经费和与功能定位相配套的扶持政策。与50、60年代的情况不同，那时大家都不能上大学，留在村里做村医的人是同层次中比较优秀的人，而现在的情况是，聪明的、有能力的人都考上大学离开了”。

2.3 各方群体对于乡村卫生人力后备人选的期望 访谈中M县卫生局管理者反映“现在大专基本不招临床医学专业的学生，本科毕业的学生不愿意去乡镇卫生院，中专的又没有。应该培养一些适宜农村的、中专学历的、能‘下得去’的人才。其实一旦要培养乡医，他肯定是本乡本土的，从外地引进不太现实。在招生的时候就可以设前置条件，比如说推荐或者考试或者签协议，愿意回到农村者就让去学，就像委托代培那种；还有就是目前正在担任乡村医生的那部分人，要是他具备条件，能考过乡村医生执业考试的就应该发乡村医生执业证，因为现在有很多这样的人，有这个专业技能但是不允许考试，所以比较尴尬”。

所调查的乡镇卫生院管理者和医务人员一致认为，乡镇卫生院急需补充的人才类型主要有：全科医师、防保医师、社区护士、中医药人员、专科医师。乡镇卫生院管理者认为，目前乡镇卫生院人才队伍建设面临的主要问题依次为：高素质卫生人才匮乏(35人次)；福利待遇对优秀卫生人才的吸引力小(30人次)；人员专业结构不合理(22人次)；适宜农村的卫生人才培养不足(22人次)；中青年卫技人员流失严重，面临人才断层问题(18人)；工作人员以非专业、低素质人员为主(5人次)等。

所调查的50名乡镇卫生院管理者认为，乡镇卫生院医务人员将来的合适人选依次为：定向培养“乡来乡去”的大学生(39人次)；医学院校毕业的普通大学生(34人次)；上级医疗机构对口支援的医务人员(19人次)；定向培养“乡来乡去”的中专生(13人次)等。对于卫生院的管理者而言，他们认为医务人员的学历层次应达到本科以上。39名乡镇卫生管理者仍倾向于医务人员的来源应是“乡来乡去、本乡本土”，这样才能真正做到“下得去”且“留得住”。关于将来的村医人选，村民选择结果排序前三位的依次为：卫生院下派的医生(562人次)，定向培养的大专生或大学生(546人次)，本村懂医术的人(488人次)。村医选择结果排序前三位的依次为：定向培养的大专生或大学生(46人次)，定向培养的中专生(38人次)，卫生院下派的医生(36人次)。

2.4 现有乡村医疗服务水平下的村民健康状况及就诊选择 针对1 142名村民进行家庭成员健康状况调查，含家庭成员在内的共3 942人中，有393人在调查前的两周内患病或受伤，两周患病率为10.0%(393/3 942)；其中有84人患病后未就诊，两周患病未就诊率为21.4%(84/393)。患慢性病者986人，慢性病患病率为25.0%(986/3 942)。在309名调查前两周内患病或受伤并去就诊的村民中，就诊的医疗机构排在前三位的依次为：村卫生室(114人次)、区县医院(74人次)、乡镇卫生院(70人次)。针对1 142名村民的调查结果显示，他们选择医疗机构时考虑的因素主要有：距离因素(788人次)、技术因素(655人次)、医保定点因素(493人次)。

3 讨论

3.1 乡村卫生人力资源配置中的伦理问题分析

3.1.1 乡村卫生人力资源的执业环境影响其服务行为和服务的公平可及 2005年北京市政府把全市1 486个标准化村级卫生机构工程建设和传染病救治体系及乡镇急救站建设纳入市政府折子工程，“1486工程”的目标是：村民步行30 min就可到医疗点。在“1486工程”的推动下，北京郊区县的部分村卫生室完成标准化建设，建设后的卫生室面积在40～100 m2，多数制作了醒目的村卫生室标牌及功能科室标牌，并由区县卫生局统一配备了诊疗、消毒灭菌、药品贮存、办公等各类设施，新的就医环境得到多数农民的认可。同时，为了稳定乡村医生队伍，2007年10月，北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制意见的通知》，提出：对符合执业资质并在村级医疗机构受聘执业累计满20年，且达到一定年龄(男年满60周岁，女年满55周岁)的，每人每月领取养老金300元；执业不满20年的，按执业年数计算，每执业1年，每人每月领取养老金的标准为15元。文件同时要求：按照乡村医生承担的村级公共卫生和村级常见病防治两项职能，采取“政府购买服务”的方式分别给予适当补助。其中，乡村医生承担村级公共卫生工作职能的部分，每人每月补助400元，承担常见疾病防治，为群众提供零差价药品职能的部分，每人每月补助400元，合计每人每月补助800元。对乡村医生实行基本待遇的补助和绩效考核制度，在某种程度上规范了乡村医生的从业行为，从而使农村地区的医疗卫生服务质量得到一些改善。但相对于经济飞速发展的社会现实而言，每月800元的补助几乎无法维持村医的日常家庭开支，对其很难产生真正的激励作用，甚至体现在服务过程中对基本医疗服务侧重于输液和药品消费上，而对公共卫生服务则多表现为消极应对等。

2005年《北京市人民政府关于统筹城乡卫生事业发展 进一步加强社区卫生服务工作的意见》提出的工作目标是：到2010年，建成全市城乡统筹发展、服务网络健全、政策配套落实、人力配置合理、服务功能完善、监督管理规范、筹资补偿到位、适应社会经济发展及和谐社会要求、满足广大居民健康服务需求、符合首都城市功能定位、城乡一体的社区卫生服务体系。按照要求，北京市郊区县的乡镇卫生院纷纷于2007年前后转型为社区卫生服务中心，但仍保留乡镇卫生院和社区卫生服务中心两种冠名。转型后的卫生院按社区卫生服务中心的模式进行标准化建设，实行收支两条线管理，医务人员的收入得到保障，工作积极性也随之改变。转型后的乡镇卫生院基本医疗服务功能在一定程度上弱化，集中表现在住院和手术等方面，住院分娩、剖宫产、阑尾炎等农民有迫切需求的常见手术在多数乡镇卫生院已禁止开展，给农民就医带来诸多不便，甚至会延误对患者的最佳抢救时机。乡镇卫生院作为国家基本公共卫生服务项目的主要承担机构，虽然在传染病管理、突发公共卫生事件的应急管理、免疫接种等领域发挥了重要的作用，但慢病管理、老年保健、妇幼保健、残疾康复等农民有实际需求的服务开展很不到位。各机构虽然在健康教育方面较为重视，但农民配合程度不高，服务内容的过于形式化严重影响到基本公共卫生服务均等化目标的实现进程。

乡村两级医务人员所处的执业环境的差异对其各自的服务行为会产生潜移默化的影响。相对于城市医务人员而言，乡镇卫生院的医务人员仍属于基层医疗卫生人员，所开展的服务仍属于简单的基本医疗卫生服务领域，所发挥的作用相对有限。而相对于村医而言，乡镇医务人员却类似于城市医务人员，属于国家卫生体制内的在编卫生技术人员，其工作时间、工作场所、工作流程均相对固定，而且有相对优越的退休后保障。乡镇卫生院的医务人员所面临的风险小于二级及以上综合医院的医务人员，所面临的生存压力远小于乡村医生，处于此种生存境况中的乡镇医务人员，在日常诊疗中服务的主动性、积极性通常无从体现，他们对待公共卫生服务的工作态度也会直接影响乡村医生在公共卫生服务项目上的开展和配合程度。

3.1.2 乡村卫生人力资源的准入标准影响后继人才的补充和队伍的可持续发展 乡镇医务人员和村医两者资质现状的差异更多地取决于过去卫生行政部门对两类机构人员准入标准和身份属性的不同规定。2003年国务院颁发的《乡村医生从业管理条例》做出新的规定：“2004年1月1日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格”。随着该条例的施行，新的乡村医生的准入条件趋同于乡镇医务人员，导致乡村两级医疗卫生机构的人员配置不再有严格的等级区别。然而取得执业助理医师以上资质的乡村卫生技术人员，更愿意选择在乡镇卫生院甚至更高级别的医院合法执业。此种对乡村医生提高准入标准的举措，其初衷是为了改善农村卫生服务提供者的资质水平，但造成的目前的现实状况却是因过高的准入门槛而致的乡村医生队伍后继乏人。随着现有的乡村医生队伍的逐渐老化、自然减员，新的人员多数因无法获得相应的资质条件而无人可作为后备资源，或者获得了资质条件后另谋高就，在乡村医生队伍的人员流出已成为一种必然的趋势下，人员的流入却因制度条件的限制无法保障充分的供给，最终只会出现乡村医生队伍日渐势弱的局面。

虽然卫生院下派的医生排在村民选择的首位，但限于目前卫生院人手不足的窘境以及下派后的生活保障无法解决等现实问题，由卫生院下派医务人员入村短期内很难实现。而吸引定向培养的大专生/大学生以及本村懂医术的人到村卫生室工作不失为可行之策。由此可见，专业技术人员是卫生院急需补充的人才，面对农民的常见病、多发病，乡镇卫生院的医务人员应该具备全科型的诊疗技能方能胜任，因此，全科医生是最为紧缺的，其次是防保医师和社区护士。

3.1.3 乡村卫生人力资源的诊治能力影响农民的健康意识和就医流向 《中国卫生人力发展纲要(2001～2015)》提出：到2015年农村地区乡村医生要全部达到中专以上学历水平，85%的乡村医生完成向执业助理医师的转化。本次调研发现，将近2/3的村医具有高中或中专学历，然而其中中专学历持有者多为参加区县卫生局组织的短期集中培训经考核合格后获得的中专文凭，并非真正意义上的全日制医学学历，其基础学历不乏初中及以下文化程度者。

相对较低的文化水平和相对较高的年龄层次影响乡村医生对医学领域新知识、新理论、新技能的学习、理解和掌握。调查发现，部分乡村医生对学习和培训缺乏兴趣、动力不足，他们通常沿用几十年来约定俗成的、相对固化的诊疗方式为村民诊治，其自身的健康观念和行为方式尚不合要求，更遑论通过其日常的诊疗行为使村民的生活方式和消费观念产生转变。相对较低的资质水准和文化程度也在某种程度上预示着诊治能力的不够理想。

调研发现，尽管乡村两级医务人员的执业素养均无法达到相应文件的要求，但村民患病就医时对两类机构的选择还是存在较为明显的差异。乡镇医务人员虽然从年龄、学历、资质等素质结构方面均优于村医，但其生活环境、服务场所等与村民均存在一定的空间距离，相对于村医和村民的熟络而言，乡镇医务人员与村民之间的关系更类似于城市医务职场中较为冷漠或相对模式化的医患关系。处在村落环境中的村医，虽然多数年纪偏大、学历不高，但因其自然具备的地利、人和优势，似乎更受到村民的青睐，非技术因素在乡土环境中对人们的就医抉择和技术判断的影响作用不可小觑。

根据卫生部2011年医改专题研究结果，两周未就诊比例农村居民从2008 年的12.4%降到2011年的6.1%。本研究显示的21.4%的未就诊比例高于卫生部的调查结果，可能存在抽样误差的原因，但1/5以上的村民患病后未就诊，其健康意识、就医观念及未就诊的原因仍值得关注。村卫生室已成为村民患病后的首选，区县医院作为区域内医疗资源相对集中、较为丰富的二级综合医院，也越来越成为村民患病后的主要就诊机构。乡镇卫生院与村卫生室相比，在缺乏距离优势的情况下，再加上其日常服务内容缺乏明显的技术优势和吸引力而致村民在村卫生室无法解决的情况下，通常会放弃对乡镇卫生院的选择，而是舍近求远直接去区县级甚至市级以上的医院。

农村地区慢性病已成为村民较为严重的疾病负担之一，对农村基层医务人员的慢性病防治技能要求越来越高。然而，调查中发现，乡村医务人员面对慢性病患者通常无法做到准确诊断；与之相对的是，农村多数慢性病患者的治疗意愿并不强烈，部分患者处于带病生存、放弃治疗的消极状态。这有经济因素的作用，但主要还是因为对基层医务人员慢性病诊疗能力的失望和不信任。慢性病防治的关键在于预防保健和持续的跟进治疗，由于乡村两级卫生机构技术水平差，设备简陋，公共卫生服务开展不力，给慢性病患者造成极大的不便，无法满足慢性病患者的就医需求[4]。目前，多数乡镇卫生院缺乏专业技术可以称道的医务人员，导致农村慢性病患者在卫生院难以获得有效的治疗而不得不舍近求远地就医，使就诊的直接费用和间接费用均被动增加，导致看病贵的问题再次出现，直接影响到了农村地区医疗卫生服务的公平性。

3.2 乡村卫生人力资源配置的伦理对策探讨 在医疗卫生市场化的过程中，农村基层卫生服务网络的市场导向与卫生服务的公平性和可及性发生激烈冲突，无利可图的农村基层公共卫生服务几乎成为空白地带。农村卫生服务可及的障碍因素有多个方面，既有经济发展阶段因素，也有体制性因素；既有农民的收入因素，也有个人生活习惯因素。但分析其深层次原因，则更多地集中在体制性因素上。体制性因素是卫生服务公平性与可及性实现的主要障碍[5]。基于伦理学的视角，医疗卫生服务不公平的现象普遍存在，尤其是卫生人力资源配置不合理对医疗卫生服务公平公正的影响值得深入思考。破解农村卫生人力资源配置中的各种体制性积弊是提高农村卫生服务水平和改善农民健康状况的根本对策。

3.2.1 合理界定乡村两级医疗机构的功能定位，满足农民就诊时的差异化需求 新医改提出：“大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络”。按照新医改意见的要求，乡镇卫生院和村卫生室均需要提供公共卫生服务，实际运行中二者的具体职责该如何明确界定？乡镇卫生院提供的“常见病、多发病诊疗服务”与村卫生室提供的“一般疾病的诊治工作”有何明确区别？乡村两级医疗机构在资源配置上究竟有何不同？之所以会出现上述疑问，原因在于目前农村基层医疗卫生机构的功能定位尚不清晰[6]。医疗机构的功能定位，既是确定卫生资源合理配置的依据，也是严格界定不同医疗机构职能的前提，因此必须予以明确。也正是基于此，2010年12月国务院办公厅颁发《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》要求：大力推进基层医疗卫生机构综合改革，尽快明确基层医疗卫生机构的功能和服务范围。在农村基层医疗卫生机构中，乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务网络的“枢纽”，在为农民提供公平、可及的基本医疗卫生服务中应发挥中流砥柱的作用。与此同时，村卫生室是农民最方便、最及时的就医场所，更是农村医疗卫生服务网络的“网底”。面对农民不同层次的医疗卫生服务需求，若乡镇卫生院和村卫生室二者服务功能界定不清或卫生人力资源配置不当，势必造成这些地区的农民享受不到基本的医疗卫生服务。

调查发现，目前北京各郊区县尚未实行真正意义上的乡村一体化管理，乡镇卫生院主要负责对政府购买服务的村卫生室进行药品的统一采购，对于村卫生室的药品质量和零差率药品销售比例进行监管，并负责对村医进行定期的绩效考核，以作为绩效工资的发放依据。关于乡镇卫生院和村卫生室两类机构之间的关系，村医认为主要是技术指导关系、其次是监督关系和业务管理关系。乡村两级医疗机构之间理论上不存在行政上的隶属关系，更多的表现为竞争与合作并存。在公共卫生服务方面二者应该是相互合作、共同完成，在基本医疗领域两者应该是公平合理地竞争。

转型后的乡镇卫生院承担着社区的职能，应参照社区卫生服务的功能定位，即为全体农村居民提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育“六位一体”的服务[7]。同时，宜结合农村地区的地形地貌等特点，实行分区分级划分功能重点。如：在距县城较近的乡镇卫生院，可重点发展其公共卫生服务和卫生行政管理职能；在距城镇较远，特别是地处偏远山区的卫生院，则应加强基本医疗职能，充分发挥乡镇卫生院对村卫生室的辐射、带动和支持功能，为边远地区的群众提供必需的基本医疗服务[8]。

村医作为最基层的医者，由于其所处的独特的执业环境，医患之间的联系多数是直接的、长期的、持续的，其服务模式更类似于村民的家庭医生。他们每天置身于村民监督、乡情渗透、宗族荣誉和社会舆论等他律环境之下，更应该加强道德自律，确保每一次诊疗都与患者充分地沟通，让村民真正参与决策，促使其自觉自愿地履行遵医行为，让村民对村医产生情感上的信任和依赖，实现医患互助。基于村卫生室在目前农村医疗市场中占据的地利、人和优势以及村医自身的技术限制，村卫生室将来的功能定位应该变“重医轻防”为“医防并重”，村医应采取主动服务方式，开展家庭诊疗、康复与宣教。通过乡村两级机构功能的合理界定，让农民各种差异化的需求分别在不同的机构得到有效的满足。

3.2.2 扩大新农合报销的村级医疗机构覆盖范围，提高乡村卫生人力资源的层级配置效率 目前北京市各郊区县已实现新农合村级全面覆盖，绝大多数农民均表现出较高的参合意愿。然而由于各郊区县针对村卫生室是否纳入新农合定点报销机构的政策规定各异，导致参合农民在大多数村卫生室看病无法享受新农合的补偿优惠。基于经济利益的考虑，有些农民患病时会直接选择去区县医院、乡镇卫生院或社区卫生服务站就诊，从而出现了村卫生室机构数量本身有限的情况下却存在村级卫生资源闲置和浪费并存的现象。这既不符合乡村卫生人力资源的层级配置效率，也违背了参合农民就近就医、均等受益的初衷。

卫生部于2010年发布的《关于加强乡村医生队伍建设的意见》中指出：对乡村医生承担的基本医疗服务，结合现有的新型农村合作医疗制度，通过门诊统筹等方式给予补偿。随着基本药物在城乡医疗卫生机构的全面覆盖，村卫生室作为基本药物制度在农村大力推行的重要机构，如何使村医在销售基本药物的同时经济利益仍得到有效保障是亟待解决的问题。卫生部《2012年卫生工作要点》中再次要求：加强乡村医生队伍建设，落实根据乡村医生提供服务的数量和质量多渠道予以补偿的政策，保证在村卫生室实施国家基本药物制度后乡村医生合理收入不降低。调研发现，将更多的合格的村卫生室纳入新农合定点医疗机构范畴，是广大农民也是多数村医的意愿。多数村医建议今后的新农合报销制度扩大医疗机构的范围，降低准入的门槛，将定点医疗机构延伸到村卫生室，让村民在没有报销顾虑的情况下重新回归村卫生室。这样既可实现村民小病不出村的愿望，又可以满足其医疗费用报销的需求，同时也能扩大村卫生室的病源，提高村医的工作积极性，只有这样，才能够充分发挥村卫生室的资源优势。同时也让乡镇医务人员将更多的精力放在一些相对疑难的病症方面，挖掘乡镇卫生院较村卫生室的技术领先功能。

在健全农村三级卫生服务体系之时，卫生行政部门应明确界定各级医疗卫生机构的功能，引导不同层级的医疗机构之间形成优势互补、资源共享的双向转诊机制,充分调动和发挥乡村两级卫生人员的积极性、创造性[9]。让乡村两级医疗卫生机构在共同的制度保障下、在各自的职责范围内发挥资源配置的最佳效能。

3.2.3 建立本土化的农村卫生人才培养体系，保障乡村卫生人力资源的有效供给 当前，作为农村三级卫生服务体系基础的村卫生室的从业人员，他们不同于乡镇卫生院卫生从业人员或者乡镇及农村中小学教职员工，既没有明确的身份定位，也没有事业单位的编制，其收入来源依靠的是少量的乡医补助和部分药品经营收入。这样的管理体制和运行机制，不利于吸引人才、留住人才。因此，有学者建议，作为农村三级医疗卫生服务体系网底的村卫生室，可适当参照农村中小学的编制管理制度，在条件成熟的地区为该类卫生从业人员补设编制，在工资上逐步实现财政拨款，完善养老金、医疗保险等社会保障。同时，纳入编制管理，有利于实现卫生行政部门对村卫生室从业人员的“进”“管”“出”等方面的人事管理，从而提高村卫生室提供医疗卫生服务的能力[10]。然而，考虑到京郊农村的现实境况，将乡村医生纳入体制内管理，改变其身份属性，短期内很难实现，也与农村城镇化进程中大力发展社区卫生服务机构的现行举措不相符。

早在2002年卫生部颁发《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》提出，面向乡村医生的学历教育和非学历教育要注意研究乡村医生的特点，适应他们的需求，采取灵活多样的形式，重点提高他们的实际工作能力。要加强乡村医生的中医药(民族医药)知识与技能的培训，讲求培训效果，避免低水平重复。调研发现，目前乡村医务人员所获得的培训并未能真正扭转医务人员服务能力不足的窘境，培训内容缺乏针对性，培训师资质量欠佳，导致乡村医务人员参与培训的积极性不高。

2010年1月卫生部颁发《关于加强乡村医生队伍建设的意见》，再次提出：要从农村卫生和乡村医生的实际出发，合理制定人才培养规划。在乡村卫生人力资源配置时必须考虑其自身成长的环境，尽量做到适人适材适所。在今后的乡村医生的专业素质教育中，应当充分利用各种适宜的教育形式和教育技术，建立乡村医生的终身教育模式，常规培训中应突出培训内容的实用性及针对性、培训方式的多样化，进一步加强对于农村常见病中医诊疗技术的培训，同时，应加大公共卫生知识及职业精神的培训，使乡村医生逐渐发展成为全科型的医疗卫生技术人员，以满足农村居民不断变化的卫生服务需求。

2010年3月，国家发改委颁发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》(发改社会[2010]561号)中指出，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。整合村级公共服务，鼓励地方创造条件支持乡村医生拥有相对稳定报酬。实行乡村一体化管理的地方，可以采取不占编制聘用的办法择优将村医纳入统一管理，其工资水平与当地乡镇卫生院职工平均工资水平相衔接。为了保证乡村卫生人才的可持续发展，必须建立符合农村社会经济发展实情的本土化的农村卫生人才培养体系，不应苛求于高学历、高资质等不切实际的要求，而应在充分利用现有卫生人力资源及培训资源的基础上，由区县卫生行政部门联合当地的教育部门，设立中专及大专层次的医学定向培养专业，采取“村来村去”“乡来乡去”“镇来镇去”的多渠道综合培养模式，适当限制所培养的人才毕业后的就业渠道和在相应机构的服务年限，同时在住房、工资、福利待遇、退休保障等方面采取一定的政策倾斜措施，以保证合格的乡村两级卫生人才持续有效的供给，从而在保障农民基本医疗卫生服务可及性的前提下，不断改善服务的公平性。

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3 赵德余.政策制定中的价值冲突：来自中国医疗卫生改革的经验[J].管理世界，2008，24(10)：41-52．

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7 马玉琴，孙金海，李婷，等.“ 城乡一体化”模式下乡镇卫生院的功能定位与思考[J].中国初级卫生保健，2008，22(1)：7-9.

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