澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——乳腺痛

1 病例简介

Joanne，19岁，主诉“乳房疼痛”。患者有性生活并口服三相避孕片。患者自从服药后仅在月经前感觉乳房疼痛，尤其这个月感觉乳头有触痛感，并且乳房因为不舒服而不敢触压。首先考虑她一定是怀孕了，但经检查尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)呈阴性。为了安慰患者，我告诉她乳腺癌常表现为单发的无痛性肿块，她太年轻不太可能患乳腺癌。她主要是担心可能怀孕了。为了再次确认，我建议她做了β-HCG检查，结果仍是阴性。知道这个结果后她不再那么担心了，之后未要求进一步治疗。

2 问题及解答

2.1 什么叫乳腺痛 临床上将乳房疼痛称为乳腺痛，是患者向全科医生咨询的最常见的乳房问题之一。

2.2 是否所有女性偶尔会感觉乳腺痛呢 像经前期症状一样，乳腺痛是大多数女性在某个年龄阶段都会经历的，是一种近乎正常的生理现象。只有当症状开始影响日常生活并持续很长时间时，则成为一种“疾病”状态。

2.3 乳腺痛有不同的类型吗 乳腺痛可分为3种类型：第一种是周期性乳腺痛，占乳腺痛患者的2/3，于每次经前发作，通常在女性20多岁出现。月经前开始疼痛，月经来潮后即缓解。此类型以双侧乳房疼痛且好发于外上象限为特点，但有可能一侧乳房疼痛较重。有时疼痛可放射至上肢。第二种类型较少见，称为非周期性乳腺痛，这种类型患者的年龄通常比周期性乳腺痛患者的年龄大10岁左右，疼痛可发生于单侧或双侧乳房，多集中在乳房内下方。乳腺痛是一种主观性疾病，大多数女性在某个年龄阶段都会发生，可以呈周期性或非周期性，病因不详。第三种类型，患者其实是胸壁疼痛而不是真正的乳腺痛，此类患者疼痛的位置十分局限，常单侧发作，可能位于肋软骨关节处(Tietze′s综合征)。

2.4 乳腺痛的病因是什么 像许多其他女性疾病一样，在20世纪时一般认为乳腺痛是由“精神紧张及情绪急躁”引起的，此后病因学研究并无明显的进展，只是又发现大多数女性在某个年龄段于月经前会出现某种程度的乳房触痛或乳房疼痛。目前乳腺痛的病因被认为与激素水平有关，尤其是因多数患者绝经后症状消失。

关于乳腺痛病因学的研究是十分有趣的。从激素水平的角度看，促甲状腺激素释放激素刺激催乳素分泌增加与乳腺痛有关。另一种已经发表的理论则主要研究乳腺痛女性的脂肪酸构成谱。研究发现这些女性体内的饱和脂肪酸含量增加而必需脂肪酸比例降低。

2.5 全科医生如何接诊乳腺痛患者 接诊乳腺痛患者，推荐以下方法。采集病史：(1)疼痛持续时间及性质；(2)疼痛的位置；(3)与月经的关系；(4)月经史；(5)家族史；(6)既往史；(7)有无药物治疗史，特别是曾使用过激素类药物及避孕药。体格检查：(1)全面的乳房检查；(2)盆腔检查以排除是否存在分泌雌激素的卵巢肿瘤。实验室检查：(1)如果存在妊娠的可能，做妊娠试验；(2)年龄超过35岁或乳房局部疼痛但未触及肿块的患者做乳腺X线检查。

2.6 乳腺痛与乳腺癌有关吗 大多数女性不管乳房出现任何不适症状都会担心患乳腺癌，考虑到在很多发达国家乳腺癌的终身患病率非常高(约1/11)，这种担忧并非没有道理。但是患乳腺痛的女性不用过于紧张，因为所有乳腺痛的病例中仅2%最后被诊断为乳腺癌，且只有不到7%的乳腺疼痛性肿块是恶性的。

2.7 乳腺痛有哪些治疗方法 许多乳腺痛的女性在2～3个月后症状会自行缓解或消失，但有些患者会因为疼痛而影响到日常的生活工作，应根据疼痛的类型以及是否计划妊娠给予相应的治疗。85%的乳腺痛患者经医生咨询指导后不再感到焦虑。

虽然对于周期性与非周期性乳腺痛的患者，首选的治疗方法有相同之处，激素活性药物对周期性乳腺痛的患者更加有效，并且只用于病程较长、症状严重的患者。目前的指南建议一线治疗应该包括宣教、咨询指导及建议患者穿合身的胸罩以便能良好地撑托乳房。没有证据支持减少摄入咖啡因、应用维生素E或月见草油能够治疗乳腺痛。有证据证明，除了外用非甾体抗炎药物凝胶外，也可以将亚麻籽作为治疗周期性乳腺痛的一线用药。而利尿剂、非甾体抗炎药、麻醉剂、维生素B6、醋酸甲羟孕酮、月见草油治疗乳腺痛无效。

最近一项Meta分析回顾了溴隐亭、达那唑、月见草油及他莫昔芬治疗乳腺痛的效果，发现虽然溴隐亭、达那唑及他莫昔芬均可显著缓解乳腺痛，且他莫昔芬因不良反应最小而被作为首选治疗药物，用药剂量为10 mg/d，在月经周期第15～25天用药。但是他莫昔芬有一项严重的潜在风险，即需要密切关注其引起下肢深静脉血栓和子宫内膜癌的可能。因此该药仅用于其他治疗方法无效的重度乳腺痛患者。