标准·方案·指南——2014年美国癌症学会最新宫颈癌筛查指南及筛查中存在的问题

1 宫颈癌筛查

根据美国癌症学会(ACS)的估计，2013年有12 360例女性被诊断为浸润性宫颈癌，4 030例女性死于浸润性宫颈癌。宫颈癌的发病率与病死率在20世纪中叶引入巴氏涂片检测之后已有所降低，并持续下降至今。2001—2010年，50岁以下女性宫颈癌发病率平均每年下降2.0%，50岁及以上女性宫颈癌发病率年均下降3.1%。50岁以下女性同期病死率平均每年下降1.3%，50岁及以上女性年均下降1.9%。2012年，ACS、美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)、美国临床病理学会(ASCP)等25家机构通过对证据的系统回顾，协作发布了宫颈癌筛查的联合指南。美国预防服务工作组(USPSTF)在2012年也发布了类似的指导建议。对于人乳头瘤病毒(HPV)疫苗的使用，包括对相关卫生政策及其执行情况的指导建议也在2007年1月得以发布。

筛查指南推荐按照女性的年龄、既往筛查史、其他危险因素以及筛查所选择的检测项目，采取不同的监视策略和方法，详细内容如下。

·宫颈癌筛查应始于21岁。21～29岁的女性应每3年接受1次细胞学筛查(传统的宫颈巴氏涂片检查或液基细胞学检查)。该年龄段女性不应作为HPV检测的对象(但是检测出意义不明确的非典型细胞者可进一步行HPV检测)。小于21岁的女性不论初次发生性行为的年龄如何，皆不应作为筛检对象。

·30～65岁的女性推荐每5年进行1次HPV检测联合细胞学检测(即联合检测)，也可以选择每3年进行1次细胞学单项筛查。

·65岁以上女性如之前10年内连续3次细胞学检测阴性或连续2次联合检测阴性，且最近1次检测在5年以内，则应终止筛查。

·对于任何年龄的女性，不论采取何种方法，筛查都没有必要每年进行1次。

2 需要特殊考虑的情况

以下建议适用于存在宫颈癌一般风险的女性；不适用于已有宫颈癌病史者，存在宫内己烯雌酚暴露者，因接受器官移植、化疗或长期皮质激素治疗导致免疫功能受损者，人类免疫缺陷病毒(HIV)检测阳性者。详细内容如下。

·除非存在2级宫颈上皮内瘤变(CIN2或更为严重的诊断)，否则宫颈切除后的女性不应作为筛查对象。对于子宫次全切(宫颈以上切除)术后女性的筛查，应按照对于未行子宫切除术、存在一般风险的女性的筛查指南来进行。

·有CIN2或更严重病史的女性，即使参加筛查的年龄将超过65岁，仍应按照指南对于30～65岁女性的建议进行为期至少20年的常规筛查。

·按照美国公共卫生服务署及美国感染病学会的指南，接受器官移植、化疗或长期皮质激素治疗导致免疫受损的女性以及HIV检测呈阳性的女性，在确诊或接受治疗后的第1年中应进行2次筛检，之后每年1次。

·对于已有宫颈癌病史或宫内己烯雌酚暴露的女性以及免疫受损的女性(包括HIV阳性者)，不存在终止筛查的特定年龄。对于免疫受损女性的筛查，本次指南更新中虽未提及，但早先的ACS指南已采用了美国疾病控制与预防中心(CDC)、国立卫生研究院以及美国传染病学会下属的艾滋病医学协会的共同建议。存在上述各种危险因素的女性只要身体状况允许，每年均应进行宫颈癌筛查，以保证其可经早期检测及治疗获益。

·应坚持以HPV免疫接种为基础、按照指南建议开展筛查。

3 HPV免疫接种

根据ACS指南的建议，常规HPV疫苗免疫接种主要适用于11～12岁的女性，未能及时接种或接种周期滞后者亦可于13～18岁进行接种。指南声明：由于数据资料不足，对于是否在19～26岁的女性中推广接种疫苗无法给出建议。处于这一年龄段的女性如有意接种，则应就自身既往HPV暴露的风险以及接种疫苗可能的益处咨询卫生保健专业人员。根据最新的ACS宫颈癌早期检测指南，不论女性是否接种疫苗，其均应持续进行CIN及宫颈癌筛查。

在美国，目前可用的HPV疫苗有2种：可以预防6、11、16、18型HPV感染的四价疫苗以及预防16、18型HPV感染的二价疫苗。这两种疫苗间不同之处主要在于四价疫苗还可预防生殖器疣。2011年国家青少年免疫接种调查(NIS-Teen)显示：13～17岁美国青少年女性中53%已使用四价或二价HPV疫苗开始接种(即按照指南对于HPV接种的建议，三针中至少已接种一针)，34.8%三针都已接种完毕。然而，NIS-Teen最新资料显示，2012年疫苗接种覆盖率(53.8%)仍与2011年相似。2012年11～17岁青少年女性中53.8%已经接种过1次疫苗，43.4%已接种过2次，33.4%已按照指南建议接种完全部3次。据CDC在2012年的估计，未接种疫苗青少年女性中84%在直接接受医疗保健服务时至少有1次错过了接种HPV疫苗的机会。CDC报道指出，对于已接种过HPV疫苗者，再次接种如选择在保健访视时进行，则再次接种(指南建议3次)覆盖率可达92.6%。CDC还同时对未来12个月内不准备让女儿接种疫苗的家长(占全部受访家长的23%)进行了访视，并对其拒绝接种疫苗的主要原因进行评估。按影响力由高到低，家长拒绝接种疫苗最常见的5大原因分别为：觉得接种疫苗没有必要(19.1%)或不应作为建议(14.2%)，担心接种是否安全(13.1%)，缺乏疫苗以及HPV与宫颈癌之间联系的相关知识(12.6%)，认为女儿尚未性成熟(10.1%)。作者在报告中指出，不能在直接进行医疗保健服务时接种疫苗以及家长对于HPV疫苗价值与必要性的误解，都会使得临床医生失去对家长进行健康教育以提高疫苗接种覆盖率的机会。

(原文见http：//onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21212/full)