老年抑郁症的干预方法进展

黄世敬 张 颖 陈宇霞

(中国中医科学院广安门医院中药研发中心，北京 100053)

老年抑郁症(LLD)经常被忽视和不能获得充分治疗，这与明显的共病率和较差的临床结局有关〔1〕。Alexopoulos等〔2〕将LLD的干预需求分为三种：初治新干预需求；社区医院能够提供已知保障效果的治疗需求；增加LLD患者获得照护的需要。本文简述目前有关LLD的干预方法。

1 心理干预与社会支持

通常由精神科护士指导下和社区医务人员的协作下建立的社区网络或护理机构、养老机构进行。因为距离老年人近，在为其心理健康提供预防性服务方面具有独特的条件和良好的效果。具体内容包括综合学科的咨询与合作，对服务机构的工作人员、照顾者、患者及家属进行LLD的识别和处理培训，对社区老人进行心理健康教育与心理辅导(集体心理辅导、个体心理治疗、生活回顾，以阻断鼓励患者抒发自己的情感、阻断负向思考)，家庭访视，并提供社会支持(人际关系咨询、日常及社会活动安排、建议增加社会活动等)。社区服务可降低LLD的发病率，减轻抑郁症状，提高健康相关生活质量和生活满意度。Kiosses等〔3〕系统综述评估心理学干预对LLD的急性治疗作用，解决问题疗法、认知行为疗法等具有初步有效支持证据。Laidlaw等〔4〕用认知行为治疗与常规治疗对轻中度LLD的随机对照试验的研究表明，两种治疗情况的参与者均从中获益，抑郁症状明显减轻，认知行为治疗在治疗结束和治疗后随访3个月对改善抑郁有效，在随访6个月对改善绝望有效。对不能或不愿忍受物理治疗方法的LLD患者作为替代疗法具有实用性。Naismith等〔5〕用心理教育或多因素认知培训程序对重度LLD患者进行干预，结果显著改善视觉和口头记忆。Carreira等〔6〕对具有较低认知功能的重度LLD病人，每月维持给予人际心理疗法，可有效防止其再发。Wallace等〔7〕研究表明，基层医疗中积极应对躯体疾病等健康应激，鼓励从实现不了的健康目标中撤离，有益于缓解LLD。但目前社区和各种护理机构的医护人员对LLD的识别率较低，接受过抑郁培训的老年看护人员不到50%，特别是住宅看护者培训率更低〔8〕。这使一半的LLD患者得不到诊断，其中只有一半能接受正确的治疗。另一方面，及时合理治疗LLD，还可有效减缓看护者(如病人依赖的家庭成员)的负担，对看护者教育和支持可加强这种效果〔9〕。

2 药物干预

LLD患者年龄大、体质弱、且往往并存躯体和社会问题并存，对药物耐受性和敏感性差。第一代经典抗抑郁药包括三环、 四环类抗抑郁药及单胺氧化酶抑制剂，将引起更多更严重的副作用，如三环类抑郁剂会加重LLD患者白质病变，或发生直立性低血压，使老年患者发生跌倒，头部外伤和股骨骨折，常使治疗受到限制。第二代抗抑郁剂治疗LLD，目的是缓解，疗效良好，更易改善认知功能，其应用较广，且副反应小，安全性能较好，有利于长期维持治疗。获得缓解后，维持药物治疗至少两年对减少LLD复发率有益〔1〕。虽然5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)等对白质病变亦无保护作用，但仍为目前治疗LLD的主要药物〔10〕。SSRIs已有数十种，临床常用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等。本类药物镇静作用小，也不损伤精神运动功能，对心血管和自主神经系统功能影响很小，还可以减低血小板聚集、抗抑郁和抗焦虑双重作用，成为LLD治疗的首选。Meta分析表明，第二代抗抑郁剂与安慰剂比较，疗程6～12 w，对老年单相抑郁疗效分别为44.4%和34.7%〔11〕。Rapaport等〔12〕通过随机安慰剂对照试验研究，低剂量控释帕罗西汀对晚发抑郁疗效(41%)高于安慰剂(28%)。Culang等〔13，14〕通过西酞普兰治疗LLD的随机双盲安慰剂对照试验表明，药物可能对未能起效或效用低下的病人在认知的某些方面有毒性作用或加重病情。Seitz等〔15〕用Meta-分析比较西酞普兰与其他抗抑郁剂对LLD的疗效及耐受性无差异。目前LLD的急性和维持治疗是适合的，当LLD不能缓解时，有许多变化策略〔1〕。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)，代表药物如文拉法辛、度洛西汀，具有SSRIs和SNRI的双重作用，抗抑郁作用的机制与三环类抗抑郁剂(TCA)相似，增加了临床用药选择性。Karp等〔16〕报道，高达50%的LLD对SSRI不应答或不耐受，用度洛西汀至少有50%的反应率。而Sheffrin等〔17〕用阿立哌唑对LLD不完全应答者获得缓解。Kok等〔18〕对文拉法辛或去甲替林随机对照治疗81例LLD 12 w，试验中未缓解的32例LLD患者，进行开放连续治疗方案和增加锂治疗，变为单胺氧化酶抑制剂或电休克治疗(ECT)，随访3年取得了96.3%的疗效，认为增加锂治疗可能是治疗抵抗性LLD的最佳选项，对首次或第二次没有应答的LLD患者坚持抗抑郁剂治疗也是很重要的。多巴胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SURI)安非他酮为一种新型抗抑郁药物,主要药理作用机制为抑制多巴胺及去甲肾上腺素的再摄取,从而发挥抗抑郁作用。与传统的抗抑郁剂及SSRIs等药物疗效相当,不良反应较轻微，起效快,依从性好。第二代抗抑郁药还有尼法唑酮和米氮平，对LLD患者也有效。对于伴有幻觉、妄想的抑郁症患者，往往需合用抗精神病药，如奋乃静、 舒必利等。LLD患者选用药物治疗,首先考虑的是不良反应问题,其次才是疗效问题。Wilkins等〔19〕研究表明，对LLD用抗抑郁剂获得缓解者不到一半，缓解率对具有并发症的老人甚至更少，更新的治疗承认对LLD需要同时针对抑郁症状、认知失调和功能残疾三个方面综合治疗方法对改善治疗结局具有积极作用。此外，在社区基层医疗中，对LLD患者进行抗抑郁药物治疗时，加强抑郁看护管理，可显著提高抗抑郁治疗效果〔20〕。

3 其他疗法

虽然抗抑郁剂和心理治疗对LLD可能都有效〔21〕，但LLD对抗抑郁剂和心理治疗敏感性较差。即使有充分的药物治疗和心理治疗，许多患者的抑郁症状并不能缓解〔22〕。电休克治疗亦常因脑血管病等并发症及副作用而使用受限，目前已很少应用，仅对有自杀行为、深度迟钝、拒不进食或经抑郁症药物治疗无效时选用。非侵入性脑刺激技术如重复经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)是安全有效的方法，结合其他治疗方法可能会改善治疗结局。但是，有关rTMS 和tDCS的合理应用以便能使患者受益最大化及其确切机制，还有待进一步的研究〔23〕。此外，体育活动对克服LLD较差结局有显著潜在作用。随机对照研究表明〔24，25〕，对LLD病人进行体育活动干预，在改善患者情绪和生命质量与社会访谈相似。加强饮食护理和保持营养，及时彻底治疗伴发躯体疾病者，辅以音乐治疗，调节情绪。其他尚有传统医学疗法如中医中药(逍遥散、四逆散、开心散、圣约翰草提取物、银杏叶提取物等)、针灸按摩(电针)等亦为LLD的防治提供更多可供选择的方法和思路。

4 小 结

LLD是老化过程中发生的常见并发症，与认知损害、致残和增加死亡率有关〔26〕，LLD不易达到缓解，易致痴呆〔21〕，复发率高〔22〕，早期预防是关键。Baldwin等〔27〕通过选择性一级预防(针对处于风险而未出现抑郁的人)研究显示，不仅可降低LLD的发病率和减轻抑郁症状，对防止脑卒中和黄斑变性亦有效。由于LLD致病因素复杂，不同表现、不同致病因素有不同的治疗敏感性和结局，如治疗前存在抑郁症状严重程度、焦虑、紧张、人格障碍或内源性抑郁、健康水平差，均预示较差的抑郁结局〔3，28〕。在初级医疗保健中，临床医生会关注与较差结局相关的最高风险，如较多关注抑郁症状和医疗负担，容易忽视精神运动和社会支持〔29〕。因此，有必要对影响LLD治疗结局的相关因素进一步的研究，以便更有针对性地开展预防干预，Nelson等〔30〕通过Meta分析否定了焦虑与第二代抗抑郁剂反应率降低相关。对LLD的干预应该是综合防治，以社区医生的药物治疗为主，辅之以对患者及其家属的健康宣教(如专题讲座)和支持性的心理治疗(如问题解决治疗)等，形成疾病预防、诊疗、保健、 康复、健康教育等功能完善的社区老年卫生医疗保健体系。总之，各级各类医疗卫生人员尤其是社区与各种护理机构卫生工作者，应该在熟悉LLD发病原因及相关因素的基础上，积极开展预防性健康教育，实现早期发现、早期诊断、及时干预，促进老年人的身心健康，实现健康老龄化〔31〕。

5 参考文献

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