局部针刺结合体外冲击波治疗中老年急性钙化性肩袖肌腱炎28例

娄 楠 王 洋 刘国雄 黄岚峰 (深圳市龙华新区人民医院骨科，广东 深圳 58009)

肩袖钙化性肌腱炎是一种以肩袖钙磷酸盐沉积为特征的常见性疾病，是引起肩部疼痛的常见病因之一，多见于40～60岁的中老年人群，男女比例为1∶10.3。患者多有机械性重复性肩关节过度活动史或近期的轻微外伤史，临床表现为剧烈的肩部疼痛及关节活动受限。目前认为病因与肌腱组织的退变、局部营养失调及增生相关。近年来，体外冲击波治疗受到了越来越多的重视，而其针对肌腱病的治疗也得到了极为广泛的应用。本文采用针刺、抽吸结合冲击波治疗的综合治疗方式，取得了较好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择 自2010年6月至2013年1月共收治28例确诊患者。其中男5例，女23例;左肩8例(其中左优势肩2例)，右肩20例，发病年龄41～68岁，平均52.3岁，其中40～45岁11例，46～55岁10例，50～60岁6例，60岁以上1例。职业分布情况:职员5例，工人7例，家庭妇女16例(57.1%)。发病1 w内就诊12例，2 w就诊16例，2 w以上出诊的患者均未列入随访范围内，凡存在肩部既往手术史或者X线检查可发现肩关节骨性关节炎或撞击综合征证据的患者均未予以统计。其中20例有反复过度肩关节活动史;

患者全部行肩部正位片、冈上肌出口位片及CT检查，钙化灶大多位于冈上肌肌腱内，本次研究中19例位于此肌腱，5例位于冈下肌、小圆肌肌腱内，钙化灶较为巨大而同时涉及以上3处的患者有3例，位于肩胛下肌肌腱内1例。在治疗前以及最终随访时所有病例均进行美国肩与肘协会评分系统(ASES)评分、Constant-Murley评分、加州大学肩关节评分系统(UCLA)评分评估。临床表现:全部病例均有较为严重的肩前方疼痛，部分病例疼痛放射到三角肌止点、前臂甚至手指 。25例肩峰下间隙或肱骨大结节处压痛阳性。全部病例肩部明显活动受限，主要表现在肩关节外展上举受限，肩关节周围肌肉痉挛明显，2例可见伴有红肿;由于选取急性发病患者，未见发生冈上肌、冈下肌和三角肌等出现明显肌肉萎缩。

1.2 治疗方法 首先行针刺吸引术，根据查体和放射学检查情况进行通点定位，在超声引导下，注射2%利多卡因1.5～2 ml，使用0.9%氯化钠注射液稀释至5～8 ml，5 ml注射器注入钙化灶及肩峰下间隙，局麻药生效后采用18号粗针头对钙化灶进行多次用力穿刺，穿入钙化灶时可感觉到针头穿入砂砾般的感觉。后反复抽吸，部分患者可吸出石灰或牙膏样物质，吸取少量0.9%氯化钠注射液反复冲洗、抽吸至清澈。体外冲击波治疗采用RSWT(瑞士EMS公司Swiss Dolor Clast，electro Medical system Master;冲击波手柄型号;Power Hand piece，EFD=0.55 mJ/mm2产品)。信号笔清楚标记压痛点，用耦合剂涂抹于标记处并将冲击治疗头贴附于此处，冲击波频率6 Hz，治疗探头15 mm，每个痛点冲击次数2 000次，手持压力中～高，第1周，治疗1次/2 d，第2～4周，1次/3 d，共计10次。寻找确切的肩周压痛点，并以其为中心点做出标记。治疗时患者取侧卧位，患肩朝上并充分涂抹耦合剂于标记处。紧贴冲击治疗头于此处后进行治疗。对于无法确定明显压痛点的患者，可以冲击波治疗冈上、下肌腱处。

2 结果

所有患者治疗前肩关节活动度平均为前屈上举79°(70°～85°)，外旋10°(0°～15°)，内旋 L3 ～L4(L1 ～ 臀部);Constant-Murley评分平均为40.3分(30～48分);UCLA评分平均为10.2分(8～13分);ASES评分平均为44.1分(31～55分);所有病例中25例在粗针穿刺并4 w冲击波治疗后钙化灶消失，平均消失时间为8.2 w(4～18 w)。经治疗后肩关节活动度平均为前屈上举150.2°(140°～165°)，外旋 45°(40°～50°)，内旋T7～T8水平;Constant-Murley评分平均为90.3分(73～94分);UCLA评分平均为31.4分(25～33分);ASES评分平均为89.2分(80～93分)，治疗前后差异显著(均P＜0.01)。

3 讨论

目前仍不能明确急性钙化的病因和发病机制。越来越多的研究表明肌腱变性与退化有关。而钙化灶往往是在肌腱组织纤维变性之后出现的，年龄的不断增长是肌腱的重要组成成分——胶原蛋白发生变性的根本行因素，而后肌腱内部的血管生成也逐渐减少。Kachewar等〔1〕认为在钙质沉积的过程中，退行性改变是次要因素，细胞介入调解才是主因。但也有一部分研究表明出现钙质沉积的主要原因恰恰就是退行性改变〔2〕。通过一系列的回顾性研究，认为两种因素同时存在。在临床治疗中，相当多的钙化肌腱炎患者不需要行手术治疗，因为其病程具有明显的自限性，这也能很好地证明细胞介入调解反应是钙质沉积的原因〔3，4〕;冈上肌腱易于出现退变的原因主要有两点，一是其肱骨大结节处止点近端缺乏血液供应，而其近端也是遭受应力损害最为严重的部位。而钙化性肌腱炎正是在肌腱退变之后具有出现钙盐代谢异常而钙盐沉着形成的。当滑囊被逐渐增大的钙化物破入时，无菌性炎症就会因为异物性和化学性的刺激而产生，患者也会出现充血水肿的急性肩部疼痛的症状。而疼痛的症状也会因为运动时周围组织与钙化灶摩擦及机械刺激而不断加重，而在患肩进行外展及旋转活动时尤为明显。

钙化性肌腱炎是一种具有自限性的疾病，可认为其具有自愈的倾向。在回顾性研究中，发现约有40%的肌腱炎患者，病史超过3年时可自愈。所以无论是选择切开手术治疗还是选择关节镜手术，都不是一期治疗的首选。应该明确病变所处的阶段，然后才能制定具有针对性的治疗计划，提高治愈率，减少手术并发症的出现。钙化性肌腱炎可分为3期:钙化前期、钙化期和钙化后期〔5～7〕，钙化性肌腱炎急性发作多见于钙化后期，如果选取的治疗方案既能缓解疼痛，又能有效地促进钙化灶的吸收，将会得到较好的疗效。在临床中经常可以遇到相当多的患者，拒绝接受加入少量糖皮质激素的封闭注射治疗，接受常规物理治疗又难以得到满意的疗效，因为胃肠道疾患难以长期口服非甾体消炎(NASID)类的药物治疗。

近年来的关于体外冲击波治疗的报道显示其具有显著的临床治疗。研究表明其作用机制主要体现在几个方面:介质中总是含有小气泡，所以在冲击波传导工程中，气体会出现极高速度的膨化，这种膨化效应可以加速肩部周围组织的微循环，进一步改善软组织血运，这就是冲击波对钙化灶消散起到诱导作用的主要生物学效应——空化效应〔8〕;冲击波能在不同组织中产生应力梯度，从而通过剪切力粉碎钙化灶。而其在不同组织的交界面处产生的不同应力，大体分为压应力和拉应力。压应力可促使细胞弹性变形、分离粘连组织、有效增加细胞摄氧量、解除痉挛;拉应力可促进微循环、松解粘连软组织，改善局部血液循环。同时，体外冲击波也是一种可以对神经末梢产生超强刺激的高能量压力波，它带来的高度几次可以使痛觉感受器敏感性大幅度下降，传导受阻，以此改善患肢的疼痛〔9〕。在不同的软组织及骨组织界面中，冲击波的能量不断被传导、反射或折射。组织吸收其中绝大部分，使细胞膜的通透性发生改变，从而介导基因表达，诱导间充质干细胞及成纤维细胞的分化、增殖，促进新生组织愈合〔10〕。

综合以上各种效应，体外冲击波可同时达到治愈疼痛、消散钙化灶的双重目的。结合临床观察结果表明，高能量体外冲击波结合粗针头针刺吸治疗急性钙化性肌腱炎临床效果突出。冲击波治疗可显著缓解急性期的剧烈疼痛，快速改善肩关节功能。而通过治疗前后的X线观察，也发现冲击波治疗对于诱导钙化灶的吸收具有较为明显的诱导作用。而早期治疗的疗效显著也为患肢康复锻炼创造了先决条件。

而对于极少数保守治疗无效的患者通常选择关节镜下钙化灶切除术，可以有效达到治疗目的〔11〕。手术适应证为证状持续超过6个月，超声引导下粗针头针刺、抽吸3次以上，冲击波治疗4 w以上无明显疗效。本次研究中有3例患者经过3次治疗后未见明显好转，钙化灶未见变化，后接受关节镜下钙化灶切除手术治疗，取得较为满意的效果。

1 Kachewar SG，Kulkarni DS.Calcific tendinitis of the rotator cuff:a review〔J〕.J Clin Diagn Res，2013;7(7):1482-5.

2 Ioppolo F，Tattoli M，Di Sante L.Extracorporeal shock-wave therapy for supraspinatus calcifying tendinitis:a randomized clinical trial comparing two different energy levels〔J〕.Phys Ther，2012;92(11):1376-85.

3 Merolla G，Bianchi P，Porcellini G.Ultrasound-guided subacromial injections of sodium hyaluronate for the management of rotator cuff tendinopathy:a prospective comparative study with rehabilitation therapy〔J〕.Musculoskelet Surg，2013;97(1):49-56.

4 Varela E，Valero R，Kücukdeveci AA.Shoulder pain management.The role of physical and rehabilitation medicine physicians.The European perspective based on the best evidence.A paper by the UEMS-PRM Section Professional Practice Committee〔J〕.Eur J Phys Rehabil Med，2013;49(5):743-51.

5 Schuh A，Eibl A，Pfeiffer M，et al.Calcifying tendinitis of the shoulder〔J〕.MMW Fortschr Med，2011;153(8):33-4.

6 Morán-Blanco LM，González-Leyte M.Calcifying tendinosis of the pectoralis major muscle with intraosseous migration〔J〕.Radiologia，2011;53(4):364-7.

7 Gosens T，Hofstee DJ.Calcifying tendinitis of the shoulder:advances in imaging and management〔J〕.Curr Rheumatol Rep，2009;11(2):129-34.

8 江 明，邢更彦，白晓东.体外冲击波疗法在骨科领域的应用〔J〕.中华外科杂志，2005;43(16):1099-101.

9 Maier M，Milz S，Wirtz DC，et al.Basic research of applying extracorporeal shockwaves on the musculoskeletal system.An assessment of current status〔J〕.Orthopade，2002;31(7):667-77.

10 Sighinolfi MC，Micali S，Grande M，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy in an elderly population:how to prevent complications and make the treatment safe and effective〔J〕.J Endourol，2008;22(10):2223-6.

11 Wittenberg RH，Rubenthaler F，Wolk T，et al.Surgical or conservative treatment for chronic rotator cuff calcifying tendonitis-a matched-pair analysis of 100 patients〔J〕.Arch Orthop Trau Ma Surg，2001;121(1-2):56-9.