亚低温治疗老年重度颅脑损伤的临床疗效

曹红十 郭立敏 李蕴博 付双林 韩彦武 (吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021)

在重度颅脑外伤(sTBI)患者治疗难度大，预后差，一直是临床治疗的难点。尤其是老年病人常有慢性基础性疾病，sTBI后多合并严重并发症，预后极差。亚低温治疗的研究已经有20多年的历史，但是在临床研究中亚低温对颅脑损伤的治疗作用尚存争论。尤其是针对老年患者治疗的效果研究很少。本文对我院老年sTBI患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月至2010年4月收治的老年sTBI27例，男17例，女10例，年龄60～75岁，选择标准:(1)年龄≥60岁，(2)闭合性颅脑损伤未开颅手术，(3)外伤后72 h内，(4)格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分。符合重度颅脑损伤的诊断标准。排除标准:(1)已经接受亚低温治疗，(2)估计存活时间不超过24 h或其他器官有重度损伤，(3)入院体温≤34℃。亚低温组15例，男10例，女5例，年龄(165.7±5.81)岁，GCS评分(4.2±1.5)分，交通伤11例，坠落伤1例，打击伤3例;对照组12例，男7例，女5例，年龄(67.6±4.9)岁，GCS评分(4.3±2.0)分，交通伤9例，坠落伤1例，打击伤2例。两组患者性别、GCS评分、受伤机制等比较无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 亚低温治疗方法 亚低温组病例采用YDW-2型亚低温治疗仪(中吉光电，长春)进行全身降温(冰毯、冰帽)，4～6 h达到治疗温度，设定为肛温32℃ ～34℃。同时灌注0.9%冰盐水促进降温，20～30 ml/kg，20～30 min灌注完毕。Codman颅内压监护仪监测颅内压(ICP)，病例48 h～6 d维持 ICP＜20 mmHg。复温时缓慢复温0.25℃/h。对照组体温超过38℃病人给予扑热息痛和冰毯降温维持在37℃。

1.3 监测指标 每小时检测1次心率、血压、血氧饱和度、ICP;每天4次取股动脉血行血气分析，包括血pH值，氧分压(PaO2)，二氧化碳分压(PaCO2)。降温前和降温至设定温度后12、24、36、48、72 h检测血电解质。ICP 连续 2 h＞20 mmHg定义为颅内压增高。

1.4 并发症治疗和预后评估 根据sTBI患者治疗指南对患者进行治疗。对于应激性溃疡、肺炎和离子紊乱等并发症给予对症治疗。GCS亚低温组4.2±1.5，对照组4.3±2.0。随访6个月进行Glasgow预后评分GOS。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行分析，各组数据以s表示，显著性检验采用成组设计的两样本均数比较行t检验。

2 结果

2.1 两组病人预后比较 两组相比病人预后有明显差异，亚低温组死亡7例，其中5例为继发多器官功能衰竭死亡，2例严重肺部感染死亡;对照组死亡3例，2例为继发多器官功能衰竭，1例继发肺部感染死亡。亚低温组病人GOS 1～2分9例(60.0%)，3～5分6例(40.0%);对照组 GOS 1～2分 8例(66.7%)，3～5分4例(33.3%)。两个GOS组病人预后有明显差异(P＜0.05)，常规治疗组病人预后好于亚低温治疗组。

2.2 两组病人并发症比较 亚低温组病人的预后比对照组差。亚低温组和对照组并发症中，亚低温组颅内压增高时间和对照组无明显差异(P＞0.05)，肺炎、心血管等并发症也明显高于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

sTBI是外伤中最主要的致死因素，高达30%。老年病人由于体质弱，抵抗力差死亡率更高。亚低温治疗颅脑损伤的机制:(1)血脑屏障的保护，颅脑损伤后血脑屏障被破坏，通透性发生改变，炎症介质和酶通过血脑屏障引起继发性损害，研究发现亚低温治疗可以保护血脑屏障，减缓血管源性水肿〔1〕。(2)亚低温可以减低细胞代谢水平和能量需要，维持外伤后离子的跨膜转运和神经递质的梯度转移〔2〕。(3)保持细胞内的Ca2+信号旁路，颅脑损伤后正常的蛋白激酶信号旁路被阻断。脑缺血的发生抑制了钙/钙调素依赖蛋白激酶(CaMKⅡ)，亚低温可以减轻对CaMKⅡ的抑制作用〔3〕，蛋白激酶C(PKC)在损伤和缺血后受到抑制，亚低温可以恢复其活性〔4〕。(4)抑制脑损伤后内源性有害因子的生成和释放。(5)保持细胞膜结构。

亚低温治疗sTBI在临床上广泛开展，多个研究表明亚低温治疗效果明显优于常规治疗组〔5〕，但最近的研究发现亚低温治疗颅脑损伤的效果和常规治疗相比并无明显差别〔6〕。但是在针对亚组的研究中也发现对于开颅手术的患者亚低温治疗可以改善患者预后。在儿童颅脑外伤的患者中亚低温治疗可能起到相反的作用〔7〕。因此，对于亚低温治疗，应对受伤人群根据年龄，损伤的类型，治疗经过进行分类研究，更好的发现亚低温对于颅脑损伤的治疗作用。研究发现在老年sTBI的病例中，亚低温治疗和常规治疗相比，并没有明显降低颅内压，改善患者预后，相反亚低温治疗组并发症较多，死亡率和致残率均高于常规治疗组。我们认为这主要是老年患者多有慢性基础性疾病，而亚低温治疗在降低基础代谢，减轻脑组织损伤的同时也带了一系列严重并发症，亚低温状态下机体免疫系统抵抗力降低，老年患者本身的心肺功能差，容易并发肺炎等感染性疾病。此外，亚低温治疗容易引起血电解质紊乱，低血钾，低血镁，继而诱发心律失常。镁离子对于减轻血管痉挛，减少缺血再灌注损伤起到重要作用〔8，9〕。低镁血症可以引起颅脑外伤预后不佳〔10〕。亚低温治疗可以引起胰岛素抵抗，降低胰岛素水平，发生高血糖〔11〕，引起一系列并发症。尽管我们在亚低温治疗的同时给予对并发症的积极预防治疗。但病人的并发症发生率仍然较高。

颅内压增高是继发颅脑损伤的主要原因之一，ICP增高导致血流量减少，脑组织发生缺血缺氧。脑实质细胞因缺少底物，能量不能维持时，ATP将被耗竭，细胞膜电位降低，大量钠离子带入水进入细胞内同时，使细胞发生急性肿胀(细胞性脑水肿)。这些改变同时也使血脑屏障遭到破坏，脑血管周围和细胞的液体量增加(血管源性脑水肿)。外伤后脑水肿都是混合性的，脑实质体积可迅速增加，导致严重的高颅压甚至脑疝。如果亚低温不能降低ICP，自然无法增加脑血流量，改善脑组织的缺氧状况。在以往的研究中亚低温可以有效降低ICP，但本研究没有发现明显差别，这可能是研究对象是老年病人，老年人本身抵抗能力差，应激状态时机体产生的反应也弱。但是具体机制还有待进一步研究。

综上，亚低温治疗颅脑损伤的发展非常曲折，随着研究的深入，越来越多的临床研究把目光投向了亚组人群的研究，通过对不同类型人群的研究可以发现亚低温治疗的利弊，从而在以后的临床应用中根据患者的具体特点进行有针对性的治疗。制定个体化的治疗方案，扬长避短发挥亚低温的最大作用。

1 Kawai N，Nakamura T，Nagao S.Effects of brain hypothermia on brain edema formation after intracerebral hemorrhage in rats〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2002;81(2):233-5.

2 Tohyama Y，Sako K，Yonemasu Y.Hypothermia attenuates hyperglycolysis in the periphery of ischemic core in rat brain〔J〕.Exp Brain Res，1998;122(3):333-8.

3 Hu BR，Kamme F，Wieloch T.Alterations of Ca2+/calmodulin-dependent protein kinaseⅡand its messenger RNA in the rat hippocampus following normo-and hypothermic ischemia〔J〕.Neuroscience，1995;68(4):1003-16.

4 Shimohata T，Zhao H，Steinberg GK.Epsilon PKC may contribute to the protective effect of hypothermia in a rat focal cerebral ischemia model〔J〕.Stroke，2007;38(2):375-80.

5 Jiang J，Yu M，Zhu C.Effect of long-term mild hypothermia therapy in patients with severe traumatic brain injury:1-year follow-up review of 87 cases〔J〕.J Neurosurg，2000;93(4):546-9.

6 Shiozaki T，Hayakata T，Taneda M，et al.A multicenter prospective randomized controlled trial of the efficacy of mild hypothermia for severely head injured patients with low intracranial pressure.Mild Hypothermia Study Group in Japan〔J〕.J Neurosurg，2001;94(1):50-4.

7 Sundberg J，Estrada C，Jenkins C，et al.Hypothermia is associated with poor outcome in pediatric trauma patients〔J〕.Am J Emerg Med 2011;29(9):1019-22.

8 Aibiki M，Kawaguchi S，Maekawa N.Reversible hypophosphatemia during moderate hypothermia therapy for brain-injured patients〔J〕.Crit Care Med，2001;29(9):1726-30.

9 Garcia LA，Dejong SC，Martin SM，et al.Magnesium reduces free radicals in an in vivo coronary occlusion-reperfusion model〔J〕.J Am Coll Cardiol，1998;32(2):536-9.

10 Vink R，Cernak I.Regulation of intracellular free magnesium in central nervous system injury〔J〕.Front Biosci 2000;5:D656-65.

11 Polderman KH.Application of therapeutic hypothermia in the ICU:opportunities and pitfalls of a promising treatment modality.Part 1:Indications and evidence〔J〕.Intensive Care Med，2004;30(4):556-75.