乡镇卫生院消化性溃疡的药物治疗

鞠国政 刘树民 董爱青 崔岩梅

（1.山东省广饶县陈官乡卫生院，257344；2.山东省广饶县花官中心卫生院)

・概述・

乡镇卫生院消化性溃疡的药物治疗

鞠国政1刘树民2董爱青2崔岩梅2

（1.山东省广饶县陈官乡卫生院，257344；2.山东省广饶县花官中心卫生院)

本文根据《国家基本药物目录》、文献、药品说明书，结合临床实践，介绍乡镇卫生院常用的五类治疗消化性溃疡药物——抗酸剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂和抗幽门螺杆菌药，为基层临床应用提供参考。在基层医疗机构治疗消化性溃疡，只要按照科学的方法和行之有效的药物进行规律、长程、维持治疗，一定能够取得满意的疗效，并为广大农村患者所接受。

消化性溃疡；乡镇卫生院；治疗；幽门螺杆菌；抗酸剂；质子泵抑制剂

消化性溃疡是临床上最常见的消化系统疾病，也是基层社区人群的多发病，因溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名[1]。约有10%的人在其一生中患过消化性溃疡[2]。由于要求基层医院执行国家基本药物制度，本文根据《国家基本药物目录》(2012年版，以下简称《目录》)收载治疗消化性溃疡的基本药物，对其药理作用、疗效、应用方法及用药指导等方面进行讨论，为基层医务工作者及农村广大消化性溃疡患者提供用药参考。

1 治疗消化性溃疡的药物分类

治疗消化性溃疡的药物通过增加黏膜保护因子、抑制损伤因子而起作用。按作用机制分为抗酸剂、H2受体拮抗剂(H2RA)、质子泵抑制剂(PPI)、胃黏膜保护剂和抗幽门螺杆菌(HP)药五类。

2 抗消化性溃疡药物的作用及应用

2.1 抗酸剂 主要是中和胃酸，直接作用于病灶部位，持续阻止胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的损害，起到收敛、止血、保护溃疡面的作用，从而促进溃疡愈合。《目录》收载的是复方氢氧化铝片(胃舒平)，该药不良反应较少，饭前嚼服，长期应用可致便秘，影响某些抗生素的吸收。

2.2 H2RA 可抑制基础及刺激的胃酸分泌。《目录》收载有雷尼替丁和法莫替丁制剂。临床上适用于根除HP疗程完成后的后续治疗，以及某些情况下预防溃疡复发的长程维持治疗。使用推荐剂量的H2RA溃疡愈合率相近，不良反应发生率低，价格相对低廉，尤其适合基层社区人群使用。雷尼替丁口服制剂有胶囊和片剂，2次/d，150 mg/次，病情稳定后每晚150 mg维持半年。法莫替丁用法与雷尼替丁相同，20 mg/次，2次/d，其不良反应更少，效果更好。

2.3 PPI 主要能明显抑制壁细胞分泌小管膜中质子泵的排氢离子作用，从而阻断胃酸的分泌。抑酸作用比H2RA更强、持续时间更长。与H2RA相比，PPI促进溃疡愈合的速度较快，溃疡愈合率高，因此，特别适用于难治性溃疡或非甾体抗炎药(NSAID)致溃疡而不能停用NSAID时的治疗。另外，PPI与抗生素协同作用较H2RA好，故在根除HP的方案中是常用的基础药物。《目录》收载的是奥美拉唑，20 mg/次，2次/d，稳定后每晚睡前服20 mg维持1个月。本药不良反应少，疗效肯定，值得推广。长期应用时要注意以下几点：①胃溃疡患者，应排除胃癌的可能性，因本药可暂时缓解患者症状，掩盖病情影响诊断；②疗程要足，不能因症状缓解而自行停药；③本药为肠溶胶囊，应整粒吞服，不应咀嚼，以防影响药效；④防止抑酸过度，不要长期大量服用，以免胃内细菌过度生长，亚硝酸盐类物质升高，发生癌变。

2.4 胃黏膜保护剂 《目录》有枸橼酸铋钾和胶体果胶铋。本类药物与胃酸作用后，以铋盐的形式与溃疡渗出液中的蛋白质结合，形成保护膜，覆盖于溃疡面，阻止胃酸、胃蛋白酶及食物对溃疡的侵袭。本类药物还可降低胃蛋白酶活性、增加黏液分泌、促进黏膜释放前列腺素，从而保护胃黏膜、增加黏膜抵抗力，促进溃疡愈合。另外，还有杀灭HP的作用。口服后吸收极少，不良反应少，但可使舌苔及粪便呈黑色，应告诉患者停药后上述症状可自行消失，以减轻患者顾虑。枸橼酸铋钾，4次/d，1片/次(110 mg)，前3次于饭前0.5 h服用，第4次于晚睡前服；或2次/d，早晚各服2片。胶体果胶铋的用法与枸橼酸铋钾相同，但3粒/次(50 mg/粒)。该药长期服用可蓄积引起周围神经毒性，严重肾功能不全患者及孕妇禁用。本药连续服用不应＞7 d，若症状未缓解应及时与医师联系；不得与牛奶同服；不与强力制酸药同服；与其他药物同用会影响吸收，可降低其他药物疗效。

3 根除HP药物

对HP引起的消化性溃疡，根除HP不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。因此，凡有HP感染的溃疡，不论初发或复发、活动或静止、有无并发症，均应予以根除HP治疗。

3.1 根除HP的治疗方案 目前尚无单一药物可有效根除HP，因此，必须联合用药。应选择对HP根除率高的治疗方案，以保证根除成功，否则，治疗失败后由于HP对抗生素产生耐药性，会给再次治疗带来困难。目前，推荐以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案[3]。以PPI为基础的治疗方案有：①奥美拉唑20 mg+克拉霉素500 mg+阿莫西林1 000 mg，2次/d；②奥美拉唑20 mg+克拉霉素500 mg+甲硝唑400 mg，2次/d；③奥美拉唑20 mg+阿莫西林1 000 mg+甲硝唑400 mg，2次/d。以胶体铋为基础的治疗方案：①铋剂标准剂量+克拉霉素500 mg+甲硝唑400 mg，2次/d；②铋剂标准剂量+甲硝唑400 mg+阿莫西林1 000 mg，2次/d。铋剂标准剂量：枸橼酸铋钾220 mg或胶体果胶铋100 mg，2次/d口服。由于HP对甲硝唑耐药率较高，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，用法为呋喃唑酮100 mg，2次/d[4]，但要注意呋喃唑酮引起的周围神经炎和溶血性贫血等不良反应。以上方案疗程7～14 d，一般采用10 d疗法[5]，PPI或铋剂在早餐前和晚睡前服用，抗生素在餐后服用。

3.2 根除HP治疗结束后的抗溃疡治疗 在根除HP结束后，继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程：十二指肠溃疡患者疗程为PPI 2～4周、铋剂4～6周；胃溃疡患者PPI 4～6周、铋剂6～8周。这对于有并发症或溃疡面积较大者是必须的；对于根除HP治疗结束后症状未得到有效缓解者是必要的。但对无并发症且根除治疗结束时症状已得到完全缓解者，则不一定需要完成整个抗溃疡疗程，因为有效根除HP不但可加速溃疡愈合，而且可使未愈合的溃疡逐渐自然愈合。

3.3 序贯疗法 具有疗效高、耐受性和依从性好等优点，且对耐药菌株根除率较其他方案高，推荐疗程10 d。①前5 d，PPI+阿莫西林；后5 d，PPI+克拉霉素+甲硝唑(或替硝唑)。②前5 d，PPI+克拉霉素；后5 d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。以上疗法各药物剂量同前。

3.4 根除HP治疗失败补救方案 首次根除HP治疗失败，可采用四联疗法。PPI+铋剂+2种抗生素(可选用喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素类等)，若上述方案失败，可考虑联合药敏试验选择抗生素。疗程多采用10～14 d。如奥美拉唑20 mg+枸橼酸铋钾220 mg+甲硝唑400 mg+左氧氟沙星200 mg，2次/d。

4 NSAID溃疡的治疗及预防

服用NSAID后出现溃疡者，如情况允许应立即停用NSAID，如情况不允许可换用对黏膜损伤小的NSAID，如特异性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂美洛昔康等。对停用NSAID者，可予常规剂量、常规疗程的H2RA或PPI治疗；对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗。因HP和NSAID是引起消化性溃疡的两个独立因素，因此，应同时监测HP，如有HP感染，应同时根除HP。溃疡愈合后，如不能停用NSAID，应予以PPI长程维持治疗。对长期服用NSAID的患者是否应常规给药预防溃疡仍存争论。已明确的是，对于发生溃疡的高危患者，如既往有溃疡史、高龄或有严重伴随病、同时应用抗凝血药物或糖皮质激素者，应常规予以PPI预防(H2RA预防NSAID溃疡效果差而不被推荐)。

5 溃疡复发的预防

有效根除HP及彻底停用NSAID，可消除消化性溃疡的两大常见病因，因而能大大减少溃疡复发。避免HP耐药菌株产生：①严格掌握治疗的适应证；②联合用药避免使用单一抗生素；③避免使用对HP耐药的抗生素；④按照正规方案治疗；⑤间断治疗，连续治疗失败间隔3～6个月后再次治疗；⑥寻找新的不易耐药的抗生素；⑦应用HP疫苗。对溃疡复发同时伴HP复发(再感染或复燃)者，可予以根除HP再治疗。下列情况则需长程维持治疗预防溃疡复发：①不能停用NSAID者，无论HP阳性还是阴性；②HP相关溃疡，HP感染未被根除；③HP相关溃疡，HP已被根除，但曾有严重并发症的高龄、有严重伴随病患者；④HP阴性溃疡。长程维持治疗一般以H2RA常规剂量的半量睡前顿服，疗程视具体情况而定，必要时可长达数年或更长。

消化性溃疡是基层社区的常见病、多发病，具有病程长、反复发作的特点，因此，基层医务人员对此要有高度认识。对本病要按照科学的方法和行之有效的药物进行规律、长程、维持治疗，从而达到预防复发、防止并发症和彻底根治的目的。

[1] 陆再英，钟南山．内科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：387．

[2] 尹江燕，陈道荣．消化性溃疡药物治疗的进展[J]．医学综述，2013，19(11)：2000-2002．

[3] 宋会颖．幽门螺杆菌相关性消化性溃疡治疗的研究[J]．中国卫生产业，2011，8：7-8．

[4] 杨世杰．药理学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2010：304．

[5] 王永红．根除幽门螺杆菌的两种10天序贯疗法与7天标准疗法的临床研究[J]．实用医技杂志，2013，20(7)：763．

1672-7185（2014）19-0030-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.020

2014-04-15）

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