A型主动脉夹层行主动脉弓杂交修复术后远端夹层形成的原因分析及治疗

梁冰 张挚 赵辉 李晓辉 王朝阳 施巩宁

主动脉夹层是外科最为凶险的疾病之一，系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。本病主要表现为主动脉中层的退行性变，任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。在我国高血压动脉硬化为主要病因。本病分为Stanford A型和B型。A型多采用主动脉弓替换+支架“象鼻”术治疗，B型多选用腔内修复。2009年国内王平凡报导将三分支覆膜支架应用于A型夹层患者，早期结果令人满意，可简化手术步骤，减少深低温停循环时间及减少输血量，但随着手术例数逐渐增多，其远端夹层形成作为严重并发症不容忽视，提示该术式尚需进一步完善及更多临床验证。本院2011年3月-2012年9月间共收治3例该类患者，均采用覆膜支架腔内修复术治疗，随访12～29个月，疗效令人满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月-2012年9月本科室共收治主动脉弓杂交修复术后支架远端夹层患者3例，男2例，64岁、51岁，女1例，72岁，平均62岁；距上次手术时间分别为：37、21、19个月，平均25.7个月；男2例均以突发胸背痛为就诊症状，女1例复查发现，3例破口均位于支架远端1 cm以内，并向近端逆撕，真腔均严重受压，直径<1 cm；3例患者术前均经CTA证实为三分支覆膜支架术后Stanford B型夹层（见图1），其中2例左肾动脉来自假腔，余腹腔一级分支均为真腔供血。3例患者均有高血压病史，术后均规律服用降压药物，血压控制满意。

1.2 手术方法 全组均选用气管插管全麻，肝素化后经左肱动脉穿刺置入金标猪尾导管于主动脉根部造影，显示：原A型夹层破口封堵良好，新发破口位于支架远端1 cm以内，并向近端逆撕，支架远端真腔均严重受压，直径<1 cm。暴露左股总动脉，导丝引导猪尾导管进入腹主动脉后即将导丝退出猪尾头端，以猪尾卷曲前行，于腹主动脉起始部造影显示顺利进入真腔，进入支架后再次造影显示进入支架内真腔，根据测量结果，选用国产覆膜支架，分别为：32～28 mm，34～30 mm，32～28 mm，长度200 mm，与原支架重叠3～4节，收缩压控制于110～120 mm Hg，定位释放后再次造影显示：夹层破口封堵良好，支架部位真腔打开50%以上，假腔未见显影，无内漏发生（见图2）。

图1 主动脉弓杂交修复术后升主动脉及弓部夹层未见显影，支架远端与血管走形不一致，远端见新发破口，并向近端逆撕，真腔严重受压

图2 腔内修复术后支架部位假腔未见显影，真腔打开

1.3 术后 术后48 h内给予静脉降压药物持续泵入，其后改为口服药物治疗，卧床休息48 h后下床活动。

2 结果

全组随访至2013年9月，随访12～29个月。术后3个月复查CTA显示：真腔成形良好，支架部位假腔未见显影，2例远端假腔未见显影，1例远端假腔内少量血流；术后12个月复查CTA显示：真腔完全打开，余较3个月时无明显变化；最长随访29个月，恢复良好，未再出现胸痛症状。

3 讨论

我国急、慢性主动脉夹层的发病率远高于其他类型的主动脉疾病，其中Stanford A 型主动脉夹层约占主动脉疾病的60%～70%，主要病因为长期高血压而未得到有效控制。此外， 主动脉壁自身结构存在缺陷如马凡综合征患者， 也易患此病。A型主动脉夹层因保守治疗有极高的死亡率而多需外科手术。长期以来对A型主动脉夹层弓部的处理一直是主动脉外科研究的重要问题。因弓部手术涉及众多重要血管、操作复杂、手术时间长、易出血， 手术风险高， 手术死亡率约5%～26%[1-2]。升主动脉及全弓替换加支架“象鼻”手术目前已成为治疗该病的标准术式，但因对麻醉和体外循环的管理和术者均有较高的要求，目前国内能开展此项手术的医院并不多。

2009年国内王平凡报导应用主动脉弓杂交修复术治疗A型主动脉夹层，术中将三分支覆膜支架应用于主动脉弓腔内修复，替代原有的主动脉弓带分支人工血管替换，结果显示在手术时间、体外循环时间、停循环或选择性脑灌注时间及输血量等指标中均优于后者，近中期随访结果令人满意。由于国内仅有少数几个中心采用该项技术，且缺乏远期随访证据，因此能否完全替代主动脉弓替换+支架“象鼻”术仍存在较大争议。

近年来对于主动脉弓杂交修复术治疗A型主动脉夹层的术后远期并发症发生率，尤其是夹层复发鲜有报道，主动脉夹层腔内治疗的目的在于通过封堵近端破口，从而降低胸主动脉假腔的压力，使得假腔血栓形成，主动脉血管得以重建。然而研究显示：约50%～80%的患者其远端胸腹段主动脉无法重建。分析本院收治的这3例患者均存在相同问题：（1）降主动脉不同程度迂曲，造成支架远端对血管内膜造成一定的机械刺激；（2）覆膜支架远端均受到夹层假腔的压迫而导致真腔狭窄，而支架过短导致远端真腔无法打开；（3）因个体解剖差异，弓部三分支血管与分支支架贴合欠佳。其中前两者可能为造成远端夹层的病因，首先主动脉严重迂曲会造成支架远端形态不理想，损伤内膜，真腔狭窄造成局部血流流速增快，主动脉内膜受力不均匀，造成内膜片剥离，从而形成夹层，对于此类患者，笔者均采用再次腔内治疗的方式，均取得了良好的近中期效果，提示主动脉弓杂交修复术中延长远端覆膜支架长度或在远端追加裸支架或可有助于打开真腔、促进假腔血栓形成，从而降低远端夹层发生率。但如植入支架过长，则会增加截瘫发生率，因此手术方法有待进一步完善，例如分期手术：即一期行主动脉弓杂交修复术，二期行降主动脉远端支架植入打开真腔；或者一期行主动脉弓杂交修复术联合远端全程主动脉裸支架植入。但目前远期效果尚待进一步随访及前瞻性、多中心随机对照研究支持。

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