经会阴3D超声探查对便秘的产后妇女盆底变化的探讨

林梅清　古艳

【摘要】 目的：了解经会阴3D超声探查产后妇女便秘的盆底变化。方法：选取2012年1月-2013年12月本院收治的40例产后妇女，随机分为有便秘症状组和没有便秘症状组各20例，观察Valsalva动作前、后、中盆腔的情况，静息、Valsalva动作时的肛提肌裂孔的变化。结果：有便秘症状组在盆底超声检查中出现盆底结构异常改变的例数明显高于没有便秘症状组，有便秘症状组无论是静息或Valsalva动作时肛提肌的前后径、左右径、面积及周长均明显大于没有便秘症状组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经会阴3D超声探查产后妇女便秘的盆底变化具有一定的临床指导意义。

【关键词】 经会阴3D超声； 便秘； 产后妇女

【Abstract】 Objective：To understand the pelvic floor change in postpartum female with constipation by perineum 3D ultrasonography.Method：40 postpartum female treated in our hospital from January 2012 to December 2013 were selected，they were randomly divided into the symptoms of constipation group and no symptoms of constipation group，20 cases in each group.Anterior，middle，posterior pelvic prolapse during Valsalva maneuver，and levator hiatus during resting and Valsalva maneuver were observed by perineum 3D ultrasonography.Result：The number of abnormal changes of pelvic floor structure in the symptoms of constipation group was significantly higher than that in no symptoms of constipation group，diameter，area and perimeter both before and after resting or Valsalva action of the levator in the symptoms of constipation group were significantly greater than those in no symptoms of constipation group the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Perineum 3D ultrasonography has great value for pelvic floor change in postpartum female with constipation.

【Key words】 Perineum 3D ultrasonography； Constipation； Postpartum female

女性盆底功能障碍性疾病又称盆底缺陷，是各种病因导致盆底支持结构薄弱而造成盆腔脏器位置和功能异常的一组疾病，包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂（如子宫脱垂、阴道前壁膨出、直肠膨出等）、性功能障碍、慢性盆腔疼痛，严重影响女性健康和生活质量，是一个在全球范围内日益受到重视的社会卫生问题[1]。随着产后妇女的不断增多，实际发病率越来越高。其中盆底功能障碍所致便秘的发病率高，不仅出现排便障碍，而且可出现由于排便障碍导致的失眠、烦躁、注意力不集中、口臭、肛门会阴部坠胀、疼痛等一组亚健康症状，且患者不知如何就诊。本文主要探讨出现便秘症状的产后妇女的盆底功能变化，随机将其分为有便秘症状组和无便秘症状组各20例，应用彩色多普勒3D超声仪，分析有没有盆底异常结构变化，并对上述数据进行统计分析并得出结论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2013年12月本院收治的40例产后妇女，平均年龄（32±8）岁，随机分为有便秘症状组和没有便秘症状组各20例。对每组入选均进行经会阴3D超声探查。

1.2 仪器设备 使用阿洛卡a7超声诊断仪，配置3D容积探头，频率范围为6～10 MHz。

1.3 检查方法 受检者扫查前需适度充盈膀胱，取膀胱截石位，经会阴超声适合全盆腔病变的观察时应将腹部探头外覆一次性薄膜手套，探头表面涂以中性耦合剂，分开大阴唇，探头上缘紧贴耻骨联合下缘，正中矢状切面检查，分别在安静状态下和Valsalva（屏气用力）动作时显示耻骨联合、膀胱颈、尿道、阴道、子宫颈、直肠、肛管以及后面的直肠肛管连接。以矢状面取耻骨联合内下缘、直肠肛管连接部及尿道的平面，重建三维超声图像，测量其在静息、Valsalva动作和缩肛动作3种状态下的肛提肌裂孔参数及膀胱颈最大移动度。三维重建图像显示耻骨联合及盆膈裂孔。测量肛提肌裂孔的前后径、左右径、周长及面积。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组盆腔器官的比较 Valsalva动作时，没有便秘症状组出现子宫脱垂2例、直肠膨出0例、肠疝0例、膀胱膨出0例，有便秘症状组出现子宫脱垂4例、直肠膨出1例、肠疝1例、膀胱膨出2例。没有便秘症状组的盆腔器官发生变化例数明显少于有便秘症状组，差异有统计学意义（P<0.05）。endprint

2.2 两组肛提肌裂孔平面的比较 经会阴盆底3D超声图像显示（图1）：没有便秘症状组产后妇女双侧肛提肌显示尚清晰，2例可见肛提肌存在轻度撕裂伤。有便秘症状组中9例产后妇女肛提肌变薄、边缘模糊，6例可见肛提肌存在撕裂伤，1例可见单侧耻骨内脏肌从耻骨联合处撕脱。有便秘症状组无论是静息或Valsalva动作时肛提肌的前后径、左右径、面积及周长均明显大于没有便秘症状组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floordys function，FPFD）的主要病因为妊娠，已成为当前影响我国妇女身心健康的五种最常见的慢性疾病之一，是一个在全球范围内日益受到重视的社会公共卫生问题，它严重影响着妇女的社会活动和身心健康。国际上对妇女生殖健康给予了高度关注，但在国内并没有得到专业人员和广大妇女同胞的应有重视。2009年国家卫生部妇幼保健与社区卫生司主持启动了以关注妇女生殖健康，尤其是FPFD的一项综合防治项目，旨在降低FPFD的发生，提高妇女生活质量、和谐社会和家庭幸福。在妇产科领域中，盆底疾病引起的痛苦影响更长久，破坏性更大，成为绝大多数妇产科患者就医的主要原因。随着人们对生活质量要求的逐步提高和影像设备的不断更新和发展，盆底功能的评估不仅仅依赖于磁共振成像的影像诊断，盆底超声也得到了国际上、国内的重视，以其无创性、可重复性、无射线照射和费用低等优点正广泛应用于盆底功能障碍疾病的诊断及治疗后的疗效评估，更主要的是超声能够提供动态成像，进行动态观察，而这是目前核磁共振成像所不能达到的。三维超声，特别实时四维超声可以显示轴向平面，也就是肛提肌裂孔的平面；能够发现肛提肌裂孔的损伤等改变。对压力性尿失禁的研究报道不少见，但是对于便秘方面与FPFD之间的临床关联相关报道并不完善[2]。

我国便秘发病率为3.0%～17.6%，其中女性盆底功能障碍所致便秘发病率较高，大多数盆底功能障碍女性患者不仅出现排便困难、费力，同时有月经失调、压力性尿失禁等表现，甚至会有焦虑、抑郁等严重的精神心理障碍[3-5]。

对于患有便秘患者，仅仅根据患者的主诉、症状及肛检的结果，很难具体了解盆底结构或功能的某一部分发生异常改变，盆底超声弥补了这一缺陷，其作为一种无创、动态、痛苦小、无辐射、费用低的诊断方法，在传统盆底2D超声检查中运用3D超声成像技术，可使盆底的解剖结构能够更完整地显示出来，能够更准确、更高效地评估盆底功能[6]。

20世纪90年代初Petros等[7]提出盆底整体理论，指出前盆腔、中盆腔的病变在一定程度上会影响后盆腔的功能，后盆腔病变可以明显表现出便秘的症状，而前盆腔、中盆腔不一定就出现便秘症状或以其他症状为主而被忽略相关的检查，因此有必要结合前、中、后盆腔作出全面的评估，然而临床上相关的专家，如泌尿科、妇科和肛肠科的医生等仍局限各自的专科领域，尚未能全面考察盆底结构的相关性。Santoro等[8]提出盆底复杂的解剖和功能不能仅依靠单一类型的2D超声，经会阴3D扫描能能更精准的评价盆底功能性疾病。对有排便障碍患者来说，Perniola等[9]建议超声应该被作为一线筛选方法，这样可以避免一些侵入式的检查，造成患者不必要的痛苦和昂贵的费用，一旦出现异常的超声改变，可以再行排粪造影等检查来证实判断。

后盆腔所致便秘可分为盆底松弛型和盆底失弛缓型，前者由于腹腔压力增高，超过肛提肌的生理极限，肛提肌损伤或萎缩，裂孔扩大，盆底支持组织变薄弱，故而出现排便困难，可见于直肠膨出、肠疝、直肠内套叠、会阴下降。经会阴超声测量直肠膨出顶点距离突出起始端两点连线的垂直距离，当突出深度超过1 cm即可诊断直肠膨出。本研究中直肠膨出的1例产妇经会阴超声测量直肠膨出顶点距离突出起始端两点连线的垂直距离，突出深度超过2.2 cm；其诊断价值与排粪造影相一致[10-11]。本研究中的1例肠疝患者抱怨排便次数增多，总感觉粪便残留，经会阴超声矢状位Valsalva动作时平扫后盆可发现下垂的肠道疝入阴道壁后方，下降达到中1/3阴道高度，属于二度肠疝。肠疝是指发生在阴道和直肠之间的腹膜囊症，即指腹膜或腹膜内容物脱出于阴道[12]。很多文献报道临床研究发现经会阴超声和排粪造影诊断肠疝的一致性较高[13]。而经会阴超声检查减少患者的痛苦，有利于重复检查确诊。肠疝的诊断标准：在valsalva动作时腹腔内容物的下降，当腹腔内容物下降到上1/3、中1/3、下1/3阴道高度时分别为一度、二度、三度肠疝[14]。对肠疝的分类有利于医生更好地了解病情的严重程度，选择适当的治疗方案，并有效评估预后转归。盆底失弛缓型患者大多由于排便时盆底肌反射性或随意性异常而出现排便困难，主要临床症状为排便费力、有肛门梗阻感和排便不尽感。经会阴超声可以在矢状位观测静息和valsalva动作时肛直角的变化，比临床指诊更加直观敏感，同时避免了指压限制肛管直肠活动的干扰。

中盆腔病变中的子宫脱垂是功能性便秘的主要危险因素[15]。一方面，由于子宫位于直肠前方，严重的子宫脱垂及后倾可直接压迫直肠而引起便秘；另一方面，还可以通过损害盆底整体功能而间接引起便秘。子宫脱垂的缓解，在一定程度上可以改善便秘。同时，不少文献指出长期便秘也会导致子宫脱垂[16]。这可能是长期便秘损伤盆腔中的神经，使其末梢神经传导潜期延长，导致支持子宫的肌肉韧带无力。本院研究中4例子宫脱垂患者，除了有排便困难症状，同时伴有腰骶部酸痛，均有难产史，经会阴超声在正中矢状面观察子宫体，发现均为后倾子宫，观察宫颈与耻骨联合下缘的水平线的关系。

前盆病变所致便秘的超声诊断，除了可以看到伴发的后盆病变，还可能出现膀胱脱垂改变。本研究中2例患者，临床症状除了排尿困难，同时伴有排便困难，经会阴超声可见在valsalva动作时在正中矢状面膀胱颈、尿道向下和向后移位，膀胱后壁弧形下降至耻骨联合下缘甚至脱到阴道外口，尿道-膀胱后角消失[17]。endprint

使用经会阴盆底3D超声诊断不仅仅依赖于检查者的技术水平和临床经验，还受到患者检查体位的约束，检查时，患者需要仰卧截石位做valsalva动作，这并不是生理状态下简单的排便动作，再加上探头的压迫可能会阻碍突出充分的暴露，因此检查结果可能会低估盆底结构的异常程度。但是，此局限性并不阻碍经会阴盆底3D超声的发展和广泛应用，其优越性远远大于局限性，是一项方便、费用低、无痛苦、客观、可重复的检查方法，能够给很多有盆底障碍的患者带来福音[18-19]。

综上所述，经会阴3D盆底超声检查是一项确定早期无创检查广大妇女的盆底功能的客观指标，为妇女及时发现盆底功能异常的改变，有利于及时采取有效干预措施，降低妇女盆底功能障碍的发生率，尽可能减少产后带给妇女盆底功能障碍性疾病的痛苦，减少医疗费用，节约医疗资源，更好地提高妇女的生活质量，经会阴3D盆底超声将会收到良好的社会效益和经济效益。

参考文献

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（收稿日期：2014-02-13） （本文编辑：欧丽）endprint

使用经会阴盆底3D超声诊断不仅仅依赖于检查者的技术水平和临床经验，还受到患者检查体位的约束，检查时，患者需要仰卧截石位做valsalva动作，这并不是生理状态下简单的排便动作，再加上探头的压迫可能会阻碍突出充分的暴露，因此检查结果可能会低估盆底结构的异常程度。但是，此局限性并不阻碍经会阴盆底3D超声的发展和广泛应用，其优越性远远大于局限性，是一项方便、费用低、无痛苦、客观、可重复的检查方法，能够给很多有盆底障碍的患者带来福音[18-19]。

综上所述，经会阴3D盆底超声检查是一项确定早期无创检查广大妇女的盆底功能的客观指标，为妇女及时发现盆底功能异常的改变，有利于及时采取有效干预措施，降低妇女盆底功能障碍的发生率，尽可能减少产后带给妇女盆底功能障碍性疾病的痛苦，减少医疗费用，节约医疗资源，更好地提高妇女的生活质量，经会阴3D盆底超声将会收到良好的社会效益和经济效益。

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使用经会阴盆底3D超声诊断不仅仅依赖于检查者的技术水平和临床经验，还受到患者检查体位的约束，检查时，患者需要仰卧截石位做valsalva动作，这并不是生理状态下简单的排便动作，再加上探头的压迫可能会阻碍突出充分的暴露，因此检查结果可能会低估盆底结构的异常程度。但是，此局限性并不阻碍经会阴盆底3D超声的发展和广泛应用，其优越性远远大于局限性，是一项方便、费用低、无痛苦、客观、可重复的检查方法，能够给很多有盆底障碍的患者带来福音[18-19]。

综上所述，经会阴3D盆底超声检查是一项确定早期无创检查广大妇女的盆底功能的客观指标，为妇女及时发现盆底功能异常的改变，有利于及时采取有效干预措施，降低妇女盆底功能障碍的发生率，尽可能减少产后带给妇女盆底功能障碍性疾病的痛苦，减少医疗费用，节约医疗资源，更好地提高妇女的生活质量，经会阴3D盆底超声将会收到良好的社会效益和经济效益。

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（收稿日期：2014-02-13） （本文编辑：欧丽）endprint