小儿支原体肺炎65例临床分析

赵立荣 张巧玲 杨光路

1.内蒙古自治区妇幼保健院儿内科，内蒙古 呼和浩特 010020;2.内蒙古医科大学附属医院儿科，内蒙古 呼和浩特 010050

肺炎是儿科临床最常见的疾病之一，发病率非常高，而其中又以支原体肺炎为甚，它对儿童健康有着极大的威胁，尤其是对5～9岁的儿童来说，极易发生该病。而且从最近几年的统计数据来看，发病年龄越来越低，2～4岁年龄段的患儿越来越多［1］。现就收集的2013年1月-2013年9月收治的65例肺炎支原体肺炎 (Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia MPP)患儿临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组65例，男35例，女30例，其中年龄＜1岁者5例，1～3岁者16例，3～6岁者32例，7～14岁者12例;最小年龄6个月，最大年龄14岁。

1.2 临床表现

1.2.1 症状 65例患儿中，发热者60例 (92.31%)，体温最高达40.2℃，多为弛张热或不规则发热，不发热者5例。62例 有 咳 嗽 (95.38%)，刺 激 性 咳 嗽 57例(87.69%)，咯白色黏痰46例 (70.77%);痰中带少许血丝2例 (3.08%);伴喘息13例 (20.00%);不同程度的发绀5例 (7.69%)。

1.2.2 肺外并发症 累及消化系统10例 (15.38%)，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻7例，血清转氨酶升高6例;累及心血管系统6例 (9.23%)，表现为心肌酶谱增高、心律失常;累及神经系统2例 (3.08%)，表现为嗜睡、头痛、呕吐，脑电图检查异常1例;累及血液系统4例(6.15%)，表现为贫血、血小板减少;皮肤黏膜损害2例(3.08%)，主要表现为口腔黏膜溃疡;累及泌尿系统3例(4.62%)，主要表现为一过性血尿;累及皮肤 4例(6.15%)，表现为荨麻疹3例，红色斑丘疹1例;同时累及2个脏器者8例 (12.31%)，3个脏器者2例 (3.08%)。

1.2.3 肺部听诊 双肺呼吸音增强46例 (70.77%)，一侧或双侧呼吸音减弱10例 (15.38%)，有典型干湿罗音、哮鸣音24例 (36.92%)。

1.2.4 胸部X线影像 累及右肺27例 (41.54%)，累及左肺15例 (23.08%)，累及双肺23例 (35.38%)。呈云雾状浸润改变者 31例 (47.69%)，肺门影增大 10例(15.38%)，胸膜炎者5例 (7.70%)， 肺不张4例(6.15%)，胸腔少量积液2例 (3.08%)。

1.2.5 实验室检查 外周血白细胞计数 (WBC)≤10×109/L39 例 (60.00%)，WBC ＞ 10 × 109/L26 例(40.00%)，单核细胞升高者22例 (33.85%);血沉增快35例 (53.85%)，MP-IgM 金标法检测结果 65例(100%)均阳性。

1.3 治疗方法 对所有患儿都予以综合性的支原体肺炎治疗措施:控制感染，预防并发症，退热，改善其呼吸功能等。对MPP患儿首选大环内酯类抗生素。轻、中度MPP患儿44例，大于1岁者采用阿奇霉素10mg/(kg.d)，静脉点滴，每天1次，连用5天，观察病情变化，患儿症状明显改善者停4天，改口服阿奇霉素10mg/(kg.d)，每天1次，连用3天，停4天，序贯口服治疗2～3周，小于1岁者静滴红霉素20～30mg/(kg.d)，分2～3次给药。辅以解热、止咳、化痰等对症治疗。有肺不张、胸腔积液或肺外并发症者21例重症患儿，除用大环内酯类药物治疗外，加用地塞米松、甲基强的松、营养心肌、保肝、对症等治疗。对于存在混合有细菌 (如化脓性扁桃体炎等)或病素感染 (疱疹性咽峡炎等)患儿，应用头孢曲松钠和痰热清静滴5～7天。患儿病情严重者治疗效果欠佳，合并胸腔积液，家庭经济条件允许者2例，应用丙种球蛋白针400mg/(kg.d)静滴，连用3-5天。

2 结果

所有发热患儿治疗3～7天后发热症状消失，治疗14天到21天后，经X线检查，其肺部的病变几乎被完全吸收。最终，所有的患儿在接受临床治疗4周后，疾病完全治愈，且没有1例患儿出现后遗症。

3 讨论

肺炎支原体感染占社区获得性肺炎 (CAP)的40%以上，其中大约18%的患者需要住院治疗［2］，MPP主要通过呼吸道飞沫传播，以咳嗽为突出症状，年长儿肺部体征可不明显，肺部体征与剧咳、发热等临床表现不一致。婴幼儿肺部罗音比年长儿多、病情重。本组资料65例患儿60例发热 (92.3%)，咳嗽62例 (95.38%)，刺激性咳嗽57例 (87.69%)，部分患儿咳嗽较重，甚至影响正常睡眠。发病的早期，患儿会出现干咳症状，再后会出现明显的痰液分泌增多，部分患儿的痰液中有血丝出现，还有部分患儿的呼吸音以及啰音会有所减弱，这与MPP的相关特征所一致。通过胸片检查显示，患儿多为双侧 (35.38%)或右侧 (41.54%)肺叶受累，而左侧 (23.08%)肺叶受累的较少。肺炎支原体抗原与平滑肌组织以及心、脑、肺、肝、肾等部位有着一些共同的抗原，在患儿受到了肺炎支原体的感染后，其机体可以自行进行一定程度的抵抗，这就会导致机体受累的肺外表现出现，比如肺外并发症便是典型的特征。在本文的研究中，出现肺外并发症的患儿共有19例，从皮肤、消化道、血液、神经以及心血管等方面，均有并发症出现，其中以单一的脏器或系统受到影响的情况最为常见，多脏器或多系统受到影响的情况较少，而且多是年龄较大的患儿，本文中有12例出现了这种情况。在发病的早期，患儿在临床上的表现一般不具有典型性，通过胸片检查，也没有明显的改变，其外周血白细胞计数有略微比正常水平高。通过血清MPIgM抗体检测来配合诊断，疾病早期不太现实，因为在患儿发病的一周左右，检测结果才较为准确，这对于早期确诊意义不大。有一些患儿的首发病状，可能不会出现呼吸道方面的症状，所以在实际的临床治疗过程中，可能会出现误诊。本文对患儿的治疗，是在发病的5～7天内，主要针对患儿的临床表现，选择PCR-MP-DNA、胸片或血常规检查，尽可能将确诊时间提前。

MPP由于缺乏细胞壁，能够抑制细菌蛋白质合成而对MPP有效的许多药物因其不良反应而限制了在儿科的应用，故大环内酯类抗生素通过抑制蛋白质的合成而发挥抗菌作用，依然是目前儿科临床治疗MPP感染的首选［3，4］。大环内酯类抗生素一般均有胃肠道刺激作用，并可引起短期转氨酶升高，相对而言，红霉素价格低廉，但不良比较明显;阿奇霉素半衰期长，使用方便。我们从患儿病情、治疗效果、安全、价格、便捷、耐受及家长态度等方面综合考虑给药途径和选择药物。根据难治性支原体肺炎 (Refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia RMPP)诊断标准［5，6］，作为耐药或药物不敏感的指征，及时更换大环内酯类抗生素。通过临床研究发现，如果患儿对阿奇霉素的敏感性较低，选用红霉素对其进行1～2周的静滴治疗，可以取得比阿奇霉素更好的临床治疗效果。如果患儿对所选择的药物有一定的耐药性，可能是由混合感染所导致，高热不退是主要的表现，如果患儿的病情较为严重，应当及时考虑其他药物，比如丙种球蛋白治疗、肾上腺皮质激素、抗病毒药物以及其他抗生素等等。其中，采用丙种球蛋白治疗，能够取得较为理想的疗效，但其价格昂贵，所以在临床治疗实践中，限制较多。对肾上腺皮质激素的应用，长久以来有争论，但是当患儿出现了较为严重的并发症时，则应当适时、适量的进行应用，这种治疗措施在今天已经得到了较为广泛的认同。在使用有效抗生素的同时，我们对重症MPP或RMPP12例使用甲基强的松龙针1～2mg/(kg.d)，静脉点滴疗效显著，其中8例患儿白细胞、淋巴细胞较入院时减少，2例血小板减少，治疗2周，复查血象均正常，未发现不良反应。至于MPP患儿使用激素的剂量、途径和疗程，还需要进一步开展大样本的临床研究。另外，尽管重症MPP或RMPP病情严重迁延，但如果能及时发现，早期诊断，在联合应用抗生素同时适当应用激素治疗，进行控制，大多数患儿愈后较好。

［1］赵顺英，刘春峰.肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题［J］.中国实用儿科杂志，2002，17(8):449-457.

［2］Wang K，Gill P，Perera R，Thomson A，et al.Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children and adolescents with community-acquired pneumonia.Cochrane Database Syst Rev.2012 Oct 17;10.

［3］Ferwerda A，Moll HA，de Groot R.Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children:a review of diagnostic and therapeutic measures.Eur J Pediatr.2001 Aug;160(8):483-91.

［4］Bebear CM，Pereyre S.Mechanisms of drug resistance in Mycoplasma pneumoniae［J］.Curr Drug Targets Infect Disord.2005 Sep;5(3):263-71.

［5］Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children ［J］.J Infect.2008 Sep;57(3):223-8.

［6］赵顺英，刘春峰.肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题［J］.中国实用儿科杂志，2002，17(8):449-457.