微创介入配合中医药治疗腰椎间盘退变性椎管狭窄

孙化强

（吉林省吉林中西医结合医院，132012）

腰椎间盘退变性椎管狭窄是指腰椎管孔因腰椎间盘退变，致形态和容积异常，髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛等症状为特征的一种病变。中医学归于“腰腿痛”“痹证”等范畴，认为其发病多与气滞血瘀、风寒阻络、肝肾亏损、六淫杂感、痰浊瘀血互结等有关。

诊疗标准

1.中医诊断［1］：①有慢性腰痛史，部分病人有外伤史。②多发生于40岁以上的体力劳动者，男性多于女性。③长期反复的腰腿痛和间歇性跛行，腰痛在前屈时减轻，在后伸时加重，腰痛多为双侧，可交替出现，站立和行走时出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，休息后好转。严重者可引起尿频或排尿困难。④下肢肌萎缩，腱反射减弱，腰过伸试验阳性。⑤腰椎X线摄片检查有助于诊断，脊髓造影、CT和核磁共振检查均显示腰椎间盘退变突出，形成压迫，有重要的诊断意义。

2.西医诊断［2］：①间歇性跛行，休息时无症状，坐久、骑自行车均无症状，症状严重时平躺因腰前挺而出现症状，侧卧屈腰屈腿则症状缓解。②小腿神经支配区可出现麻木，足拇指背屈力可减低，跟腱反射减低或消失，直腿抬高试验可阳性。③影像学检查：包括X线、CT、MRI或椎间盘造影等异常征象与临床表现一致。

3.证候分类［1］：①风寒痹阻证：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓，舌淡苔白滑，脉沉紧。②肾气亏虚证：腰腿酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形羸气短，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脉沉细。③气虚血瘀证：面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木，舌紫瘀紫，苔薄，脉弦紧。

微创介入疗法

1.等离子低温射频消融髓核成形术。

采用美国杰西实业有限公司生产的ATLAS型等离子体手术系统，手术在局麻下进行，术中取健侧卧位或俯卧位，常规消毒铺巾。在C型臂X线监视下，俯卧位时，针穿刺点在患侧腰椎间隙棘突旁8～10cm。用17号套管针行椎间盘穿刺，与脊柱正中矢状线呈45°夹角进针，如为L5～S1，间隙需使针身向头侧倾斜20°～25°，经骶棘肌外侧部、腰方肌及腰大肌，神经根下骶纤维环后外侧表面时有触沙砾样感，穿入纤维环时有涩韧感，待针尖通过纤维环内层进入髓核时阻力锐减有落空感。C型臂机行正侧位透视确定针尖达髓核内，正位应在间隙中央，侧位应在椎体后缘椎间孔中央。穿入纤维环，在试穿时无神经根痛状态下，将穿刺套管带针芯同时穿入纤维环，此时在C型臂X线监视下使穿刺针正位应在间隙中央，同时与上下终板平行，针头深度必须在下关节突的内侧，侧位必须在椎体的后1／3处，拔除针芯，将等离子刀头经工作通道穿入髓核，消融起点为进入侧纤维环的内层，终点为对侧纤维环的内层。将治疗强度设为3档、脚踏“消融键”，缓慢插入治疗刀头至终点，此过程为15～20s；再脚踏“热凝键”将治疗刀头按进入速度缓慢撤出至起点。按穿刺针圆口的6点、8点、10点、12点、2点、4点为标记，将此过程重复6次。拔出等离子刀头，拔出穿刺针套管，纱布局部按压3min，手术结束。术后恢复过程：臀部及下肢的放射痛可短期内消失，腰部酸胀感、疼痛改变不明显或加重。一般3～5d后症状明显减轻，术后4～6周恢复到最佳状态。

2.射频热凝靶点消融术。

患者俯卧于介入手术床上，按脊柱外科手术程序常规垫枕以使椎间盘过伸，椎间隙加大。根据腰椎X线、CT或MRI片，采用国产R-2000B射频热凝器，在腰椎小关节内缘进针，进针方向根据术前CT、MRI提示指向突出部位，术中在C型臂正侧位的监测下穿入靶点，拔出针芯，插入相应长短的电极，并与射频器相连。打开射频器，测定阻抗在150～300Ω 之间，用高频1.5mA的电流进行刺激试验，10 Hz，低频电流2.0mA，2Hz，无异常反应后依次用70℃、80℃各治疗60s，用90℃治疗3～5个周期，每周期60s。治疗中反复询问患者有无术前存在的症状，根据症状调整穿刺针的位置，并根据椎间盘突出的大小来改变穿刺针的位置与深浅，也可同时插入两针达到多靶点消融的目的。

3.经皮穿刺O3气体注射术。

健侧卧位取突出间隙距脊柱旁开7～8cm为穿刺点，常规消毒铺单，2%利多卡因局麻。用19～21G Chiba针或21G多侧孔酒精注射针（目前较多采用后者）行侧后方入路穿刺。正侧位透视定位针尖位于椎间隙中央或后1／3区域。为避免增加椎间盘压力，常规不作椎间盘造影。将O3发生器（德国赫尔曼公司）与医用纯氧氧气瓶连接，设定医用纯氧输入流量为4L／min，其输出的O3气体浓度为40μg／ml。接通O3发生器电源开关，数秒后可闻及刺激性强烈的气体味。用注射器抽取O3混合气体（注意不要主动抽取，以免混入空气，而是利用输出气体的压力自动进入）5ml匀速注入椎间盘内。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，可见气体在盘内呈不规则线带状弥散，而纤维环破裂者气体易进入硬脊膜外腔。退针至椎间孔后缘线状透光影，部分气体在腰大肌间隙弥散。之后于神经附近再注入5 mg地塞米松和2%利多卡因注射液40mg行局部阻滞后即可拔针。部分患者在推注O3气体过程中可感腰部发热、酸胀或患肢闪电样疼痛，不必过分紧张。

4.经皮切吸治疗。

根据CT检查情况选择穿刺点，术中患者俯卧位，腹部垫枕，使用C型臂机监测下进针角度30°～40°，采取斜行穿刺法。常规消毒铺手术巾、局麻，将穿刺针从穿刺点刺入椎间盘边缘，侧位示针尖在椎间盘后1／3区域，逐级旋入各级扩张管及工作管，使工作套管固定于纤维环边缘，拔除扩张管，置入环锯，切开纤维环，钳夹抽吸髓核，尽量干净。拔除工作套管，加压包扎，观察血压、心率、脉搏及双下肢肌力、皮肤感觉情况。

“三步三法”正脊手法

1.仰卧位。抱膝按压滚腰法：患者仰卧，充分屈曲双膝双髋关节，医者一手托患者骶尾部，一手放置于患者小腿上固定下肢，反复按压小腿，使腰部有节律性地屈曲弛张约5min。而后嘱患者双手抱紧小腿，医者一手托其颈背部，一手托其臀部或扶其小腿，两手用力，使患者腰部能在治疗床上反复滚动约5min。

2.侧卧位。冠状位多角度整脊法：患者取健侧卧位，健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直，第一助手固定患者肩、脊，第二助手双手握住患侧下肢踝部，两名助手呈对抗性牵引，牵引力在同一直线上。术者位于患者背侧，用一手拇指按压于偏歪棘突上，另一只手掌按于髂嵴上，当第一、第二助手对抗牵引时，术者用按于髂嵴上的手掌旋推骨盆3～5次，可以听到“咔咔”的响声，按于偏位棘突上的拇指下可感到错位感。第二助手缓慢松开握住踝部的双手，切忌突然松开。

3.俯卧位。对抗牵拉压腰法：病人俯卧位，两助手抵住患者双腋下固定病人，另两助手各用肘和手分别固定患者两踝关节。术者双手推按偏歪的棘突，在两组助手对抗牵拉同时，术者有节律地压腰2～3次。牵引时，下肢牵拉助手应尽量保持牵拉力量方向与床水平面相同。

操作之后患者平卧位，患者可自觉腰腿症状缓解，腰围固定，送回病房。卧床24h，每周1次，3次为1个疗程。

其他疗法

1.牵引疗法。三维立体电脑牵引床牵引：在电脑控制下，依椎间盘突出部位调整牵引方向（三维），快速牵引力使髓核还纳或使神经根粘连松解。术后卧硬板床30～60min，隔日1次。

2.推拿手法。一般可采用按揉、㨰、点压、提捏等手法，配合斜扳法，以舒筋活络、疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓解。手法宜轻柔，禁止用强烈的旋转手法，以防病情加重。

3.针灸疗法。①针法：一般急性期针灸治疗主要以针刺为主，主穴：肾俞、委中。气滞血瘀型腰痛配肝俞、血海、气海、大椎、支沟，或人中穴配扭伤穴；风寒痹阻腰痛配阴陵泉、地机、华佗夹脊穴、腰阳关、委阳、阿是穴；肝肾亏虚型腰痛以肾阳虚为主配太溪、命门，以肝肾阴虚为主配太溪、志室、承山等。根据不同证型采取补泻手法，达到尽快缓解疼痛的目的。②灸法：中医辨证为寒湿型、瘀滞型尤为适宜。取穴与针刺取穴相同，多以华佗夹脊穴为主，配以患肢足太阳经或足少阳经穴，常用的灸法是艾条灸。

中药辨证论治

1.风寒痹阻证。

治疗原则：祛风散寒，通络止痛。

方药：①内服：院内制剂镇痛散（白芷、防风、乳香、没药、香附、川芎等）10g，每日1次。②中药熏蒸：熏蒸1号方（乌梢蛇、木瓜、伸筋草、丁香、红花、川乌等）中药熏蒸治疗。

2.肾气亏虚证。

治疗原则：补肾益元。

方药：①内服：院内制剂蛇王腰突丸（熟地黄、鹿衔草、蕲蛇、全蝎、蜈蚣、延胡索等）1.2g，日3次。②中药熏蒸：熏蒸2号方（牛膝、肉桂、土鳖虫、川乌、附子、炙马钱子等）中药熏蒸治疗。

3.气虚血瘀证。

治疗原则：补气止痛，活血化瘀。

方药：①内服：院内制剂金马壮骨胶囊（熟地黄、牛膝、肉桂、杜仲、附子、山药等）1.2g，每日3次。②中药熏蒸：熏蒸3号方（香附、地骨皮、透骨草、红花、五加皮等）中药熏蒸治疗。

结论

我科从20世纪90年代就开展微创介入治疗，通过微创介入治疗，消除髓核压迫，扩大椎管内容积，减少硬膜和神经根的压迫程度，改善神经的血液循环，解决椎管内根本病因，再配以推拿针灸等传统方法，缓解肌肉痉挛，镇痛，促进腰及下肢血液循环，并根据不同证型辨证施治，达到标本兼治的目的。通过大量的临床病例观察及总结分析，形成临床路径，率先开展和制定出诊疗常规，提高了临床疗效，收到了满意效果，深受广大患者的欢迎，创造良好的社会效益与经济效益。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.北京：中国中医药出版社，2012：217-218.

［2］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：3142-3143.