危北海治疗慢性萎缩性胃炎临床经验

刘慧敏

(北京安定门中医医院，北京 100011)

危北海教授为国家级老中医继承专家，国家有突出贡献专家，享受政府特殊津贴，擅长诊治肝胆病、脾胃病、代谢疾病、消化溃疡、慢性胃病和慢性结肠炎等，在治疗慢性萎缩性胃炎方面有独到见解。

1978年世界卫生组织有关会议上指出：异型增生是胃癌的癌前病变，并根据异型程度分轻中重度3级。目前中度以上不典型增生被认为是癌前病变，临床中发现高龄人群肠化发生率很高，60岁以上人群多数可出现肠化。有学者认为肠化是胃黏膜的一种退行性变，因慢性胃炎患者多表现出胃脘胀满、纳呆、打嗝、反酸、烧心、胃隐痛、恶心呕吐症状，个别患者还会出现咽喉部不适、胸骨后烧灼感或有舌炎表现。笔者有幸随师侍诊3年有余，受益匪浅，现将其治疗慢性萎缩性胃炎经验与同道探讨。

案1：张某某，女，53岁，2013年3月22日初诊：主诉胃胀痛，烧心2年余。2年前开始胃胀痛、烧心，月经不规律后绝经。现胃胀痛、烧心、口酸，易悲哭，失眠、头晕，耳鸣，手足心烦热，低热，大便每日1～2行，绝经1年余，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。胃镜示慢性萎缩性胃炎，西医诊断慢性萎缩性胃炎、更年期综合症、失眠，中医诊断胃痛、脏燥、不寐，辨证属肝胃不和、肝肾阴虚、 肝阳上亢，治宜疏肝和胃、滋补肝肾、平肝潜阳。方药：旋覆花(包)20 g，黄芩15 g， 丹参30 g，丹皮20 g，吴茱萸4 g，黄连15 g，地骨皮30 g，白蒺藜9 g，葛根30 g，地龙15 g，僵蚕15 g，蝉衣8 g，钩藤(后下)30 g，酸枣仁40 g，石菖蒲20 g，首乌藤30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，赤芍30 g，莲子心20 g，远志20 g，天麻20 g，生地黄30 g，石斛15 g，干姜6 g，珍珠母30 g，生甘草8 g，合欢皮30 g，三七粉冲服3 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2013年3月29日二诊：服药后胃胀痛明显减轻，偶有烧心，口酸口苦减轻，恶心，易悲哭好转，入睡难减轻，偶有头晕仍耳鸣，五心烦热好转，无低热，大便每日1行，舌苔薄黄质暗红，脉弦细。拟上方去石斛、加竹茹9 g。

分析：患者为老年女性，肝肾不足，阴虚内热，虚火上炎，手足心热，低热耳鸣，肾精不足，肝阳上亢，则头晕，肝胃不和，肝气犯胃，胃胀痛，烧心，口苦，治疗用左金丸疏肝和胃，天麻钩藤饮平肝凉血、补益肝肾。由于其病程较长，慢性虚损久病必瘀，故用三七粉活血化瘀。二诊加竹茹甘微寒，归肺胃除烦止呕，经治疗病大减。慢性萎缩性胃炎病程长，一般需2～3个月的药物治疗，并配合长期的饮食调理。

案2：李某某，女，29岁，2014年1月4日初诊：主诉餐后胃胀痛5年加重2月，5年前因饮食无规律出现餐后胃胀，伴恶心、打嗝，偶有烧心、口干、急躁易怒，时有耳鸣，胃及全身怕凉，纳可，眠欠佳，易醒，大便每日1行，不成形。月经第2天痛有血块。舌苔黄厚质暗红， 脉弦细。胃镜示慢性萎缩性胃炎 HP(-)，西医诊断慢性萎缩胃炎，中医辨证属肝胃不和、心神不宁、气滞血瘀，治宜疏肝和胃、宁心安神、行气化瘀。方药：醋柴胡9 g，元胡15 g，旋覆花(包)30 g，煅赭石30 g，吴茱萸4 g，黄连15 g，藿香6 g，柿蒂20 g，煅瓦楞子30 g，生黄芪30 g，石斛15 g，清半夏9 g，干姜9 g，荜拨9 g，桂枝6 g，丹参30 g，川芎15 g，钩藤(后下)30 g，甘草9 g，三七粉(冲服)3 g，夜交藤30 g，远志15 g，煅龙骨30 g，蝉蜕9 g，小茴香6 g，白芍20 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2014年1月11日二诊：餐后胃胀痛减轻，稍有恶心，偶有打嗝、无烧心，眠易醒，胃及全身怕凉，耳鸣减轻，易疲劳，大便每日1行不成形，痛经好转，舌根黄苔质暗红，脉弦细。拟上方加香附20 g、茯神30 g、党参15 g，改桂枝8 g、小茴香8 g。14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。 2014年1月18日三诊：胃胀减轻，无反酸、无烧心，口无异味，胃不怕凉，右侧偏头痛，耳鸣减轻，大便每日1行，月经规律，眠多梦，舌根黄厚质暗红，脉弦细。拟上方去煅赭石、柿蒂、荜拨、桂枝、白芍，加黄芩15 g、赤芍20 g、茯神30 g、党参15 g、藁本15 g、白芷15 g、蔓荆子9 g。14剂水煎服，早晚分服。2014年1月25日四诊：无胃痛，偶有饭后胃胀、舌木、口有异味、胃怕凉，无头痛，大便每日1行，多梦，舌中根黄厚质红，脉寸滑弦细。拟上方去蔓荆子加合欢皮30 g、元胡改10 g、蒲公英30 g、夏枯草30g、旋覆花(包)30 g。

分析：患者平素饮食不规律，脾胃受损，脾土弱，肝木旺，肝胃不和，表现为情绪急躁易怒、打嗝、反酸、恶心、胃胀痛。脾胃虚寒，胃及全身怕凉，大便不成形，胃不和则卧不安，心神被扰则眠浅易醒。用柴胡疏肝散疏肝和胃，小建中汤和里缓急、温胃止痛；藿香、柿蒂化湿止呃逆；煅瓦楞制酸止痛；钩藤夜交藤、远志宁心安神；丹参、川芎、三七粉活血化瘀通络。

分析：慢性萎缩性胃炎具有病程长、易反复等特点，故危北海特别注意患者饮食调节及生活习惯的干预，对患者精神压力所致的紧张焦虑用药从肝胃论治，对患者有胃部嘈杂不适、反酸、烧心并伴有精神紧张、焦虑口苦、舌红苔黄、脉弦者多用左金丸(吴茱萸4 g， 黄连15 g)，以清肝泻火和胃降逆；如胃酸多、胃或食管烧灼感重，可加煅瓦楞子、白及制酸；对胃气虚、痰浊内阻、心下痞嗳气、胃胀者多用张仲景旋覆煅赭汤(旋覆花20～30 g，煅赭石20～30 g，清半夏9 g，甘草8～9 g)；小半夏汤或小半夏汤加茯苓治疗呕吐、心下痞、眩晕心悸。在治疗疣状胃炎时注重清热解毒和软坚散结并用(半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓、生薏苡仁)。胃痛气滞肝郁型常用醋柴胡、元胡以疏肝理气止痛；胁肋窜痛常配川楝子；少腹冷痛加乌药，如服药后效不明显或胃痛日久常用乳香、没药；舌苔黄腻多用夏枯草、蒲公英清热解毒；苦参、黄柏清热燥湿；便秘腹胀属气滞食滞用厚朴、大腹皮、焦槟榔以破气消积。老年便秘患者用麻子仁丸加减(火麻仁20～30 g，郁李仁20～30 g)，青壮年多用增液承气汤(玄参、麦门冬、生地黄)，滋阴增液泄热通便。危北海用药注重通便不伤正，不主张用攻下药，常以“增水行舟”为原则，补大肠阴液之不足以治其本。透过表象看实质，充分体现了中医的辨证论治的思想。栝楼润肺化痰、滑肠通便、清肺化痰、利气宽肠；百合归心肺、润肺止咳、清心安神；生白术30 g以量大补气健脾通便；山药益气养阴、补脾肺肾通便。慢性萎缩性胃炎伴消化不良患者多用鸡内金、生山楂健胃消食，木香、砂仁醒脾开胃；对脾胃虚弱的病人多以参苓白术散加减，临床多用党参；对慢性胃炎伴有舌炎者用泻黄散(藿香、生栀子、甘草、防风)治疗脾胃伏火之口疮、舌炎、口臭、烦渴易饥、舌红脉数者。临床出现舌痛、舌麻等症，注重养胃阴清虚火。慢性胃炎萎缩性多有瘀滞，危北海用药常配活血化瘀、理气通滞之品，如丹参、川芎、当归 、赤芍、白芍、三七粉等，故效如桴鼓。