股骨骨折长柄Gamma钉固定手术治疗与临床研究

于 健

（辽宁省鞍山市第三人民医院，辽宁 鞍山 114031）

股骨骨折长柄Gamma钉固定手术治疗与临床研究

于 健

（辽宁省鞍山市第三人民医院，辽宁 鞍山 114031）

目的研究长柄Gamma钉治疗复杂股骨骨折的临床疗效，分析术中、术后并发症的发生原因和预防方法。方法将2010年1月至2011年12月所收治的18例复杂股骨骨折行长柄Gamma钉固定治疗。结果所有病例随访9～15个月，平均12个月，18例病例骨折均临床愈合，且未见近期、远期并发症。结论长柄Gamma钉可有效治疗股骨复杂骨折，正确的操作方法与手术技巧可预防大部分并发症的发生。

股骨骨折；骨折固定术；Gamma钉

复杂股骨骨折是指股骨骨干骨折合并同侧股骨颈或粗隆间骨折及粗隆下粉碎骨折[1,2]。以往的治疗方法常因遗留髋内翻、股骨短缩等并发症而致疗效不佳。我院自2010年1月至2011年12月对18例复杂股骨骨折患者行长柄Gamma钉内固定治疗，疗效满意，报道结果，同时分析有关并发症的发生原因和预防方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：18例患者中男12例，女6例，年龄31～80岁，平均年龄55.3岁。病例类型：粗隆下粉碎骨折6例，粗隆间粉碎骨折合并股骨上段骨折8例，股骨颈骨折合并股骨上段粉碎骨折4例。14例病例为车祸伤，4例为高空坠落。长柄Gamma钉及相应配套器械由我国江苏武进第三医疗器械公司生产。长柄Gamma钉主钉长度为300～600 mm，近端直径17 mm，远端直径11 mm或12 mm，弯曲角度4°，拉力螺钉长度为80～120 mm，拉力螺钉角度为130°。

1.2 手术方法：连续硬膜外麻醉或全麻下仰卧于骨科牵引床，牵引复位满意后患肢轻度内旋，患膝屈曲，健肢外展，大粗隆顶点向近端水平切口，长6 cm左右，分离后显露大粗隆顶点，选其前1/3和后2/3交界处为进钉点，骨锥穿透皮质后插入导针，适当扩髓。将选好的Gamma钉与连接器固定，沿导针将Gamma钉推入髓腔，主钉穿过骨折远端、同时钉位置满意后，拔除导针，在拉力螺钉导向器、定位器帮助下插入拉力螺钉导针，透视见位置满意后扩髓，拧入拉力螺钉。最后在远端瞄准器的导引下置入远端锁钉，关闭切口。

1.3 术后处置：术后4周后保护性负重，术后8～12周拍片见有骨痂形成后完全负重。

2 结 果

2.1 18例病例中16例骨折12个月内临床愈合，2例患者术后3个月拍片见骨愈合欠佳，改为动力型固定后，13个月骨愈合。平均愈合时间8.5个月。

2.2 所有病例随访9～15个月，平均12个月。全部病例中未见主钉、锁钉断裂、髋内翻、股骨短缩、感染、股骨头坏死等并发症，患肢关节功能优良。

3 讨 论

3.1 长柄Gamma钉在复杂股骨骨折中的临床应用：①1989年法国Gamma教授首先应用Gamma钉治疗股骨粗隆部骨折，Gamma钉是在股骨髓内钉的基础上加入平行于股骨颈轴线的拉力螺钉。长柄Gamma钉仅主钉长度比普通型Gamma钉长，为300～360 mm，余与普通Gamma钉结构相同。长柄Gamma钉的特点：将股骨头颈与股骨干牢固固定，允许骨折嵌插从而增强稳定，促进骨愈合。通过髓内固定，缩短了力臂，减少了弯距，能有效抗短缩、旋转。创伤小，术后可早期功能练习[3,4]。②复杂股骨骨折的生物力学特点：股骨粗隆部为应力集中的区域，由于受到内侧的压缩力和外侧的弯曲力及远端的旋转扭曲力所合成的综合应力的影响，此部位的骨折多为复杂的股骨骨折，同时因股骨距处的承重骨皮质破碎、缺损，致使压应力更加集中，所以以往保守治疗与手术治疗常因髋内翻、旋转畸形、骨不连等并发症的原因使治疗失败。③长柄Gamma钉的生物力学特点：长柄Gamma钉可通过较长的钉体分解经股骨颈传导来的各种应力。Kracmer通过实验证实钉长度过短或远端锁钉相对靠近远折端，置入后存在潜在骨折的诱因，力学传导也易使负荷在钉尾处过于集中而致远端股骨干骨折[5,6]。长的钉体在股骨中远段重建了骨骼的完整，减少了远端应力，恢复了正常股骨的力学作用。因拉力钉明显减少了股骨粗隆下区的应力，同时通过主钉与拉力螺钉的结合使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结合成一体，这样即使后内侧皮质缺损也能很好的防止髋内翻[7]。另外拉力螺钉力臂较短，在钉槽的协同作用下具有滑动作用，减少了对股骨头的割裂效应，增加了骨折端加压作用，加上远端自锁钉可防止旋转及短缩移位，因此长柄Gamma钉更适合复杂股骨骨折的治疗，实践证明临床效果也是非常满意的。

3.2 临床并发症的预防

3.2.1 股骨干骨折、拉力螺钉的切出是长柄Gamma钉最常见的并发症[8]，笔者认为，熟练的闭合穿钉插入技术、正确的操作方法与手术经验是尽量避免并发症的关键，这一点与国内外部分学者意见基本一致[9]。

避免股骨干骨折的方法：①插入主钉、拉力螺钉和远端锁钉固定时应避免暴力或使用骨锤。②扩髓时应小心保证导针不向侧方偏斜，因偏斜可致主钉位置偏离，钉尖部应力集中而出现迟发性股骨骨折。③扩髓时近端必须扩至17 mm，远端扩径比主钉直径大1 mm。④入口为大粗隆顶点的前1/3与后2/3的交接处。⑤术前拍片如股骨向前弧度偏大或髓腔细，应选用较细的主钉，因扩髓可引起股骨前侧皮质部变薄。⑥远端锁钉如未置入主钉或未固定，轻微外力可骨折，所以不限制负重骨折的发生率较高。

避免拉力螺钉并发症的方法：①拉力导针正位片应位于股骨头的中下部分，侧位片或斜位片应位于股骨头中心，导针深度为股骨头软骨下5 mm，否则拉力螺钉的切出及退出的危险性增加。②拉力螺钉的长度应适中，过长引起局部不适，槽在钉外，不能锁钉。过短使其陷入外侧皮质，不能滑动。③拉力螺钉应确保防旋钉位于拉力螺钉的槽中，防止拉力螺钉的自身旋转。④防旋钉拧紧后再松开1/4圈，以保证拉力螺钉的轴向滑动。

避免患肢短缩与外旋的方法：必须放置远端锁钉，如骨折3个月后有延迟愈合迹象可将该静力型固定为动力型固定。

避免拉力钉与锁钉固定困难的方法：连接器必须连接紧密。导向器把手应有人扶持，防止因柄的重量引起主钉的外旋。

3.2.2 术中、术后应注意的几个问题：①拉力螺钉的置入如有困难建议采用曾湘穗等提倡的半闭合操作技术，即切开关节囊2 cm，部分显露股骨颈后，循手指导引方向按10°前倾角打入拉力螺钉[9]。②因是生物学固定，故解剖复位并非关键，即使小粗隆移位、内后侧骨缺损也能达到稳定牢固的固定[10]。③由于股骨复杂骨折为不稳定骨折，达不到紧张的固定，术后不应早期负重，负重应在8～12周后，X线片见骨痂后逐渐进行，但早期可进行功能练习。

[1] 慕容洋洋,李林,李彤.长柄Gamma钉治疗股骨骨折与临床并发症的防治研究[J].中华骨科杂志,2008,28(3):138-139.

[2] Bose WJ,Corces A,Anserson LD.A preliminary experience with the Russel-Taylor reconstruction nail for complex femoral fractures[J].J Trauma,2007,63(1):71-76.

[3] 陈宇,荣阳.髋臼骨折手术与螺旋CT三维重建的临床研究[J].中国当代医药,2010,17(30):80-83.

[4] 罗先正,邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[5] 陈宇.股骨干骨折早期防治DVT的前瞻性研究[J].中国医药导报, 2010,7(36):51-53.

[6] Kraemer WJ,Hearn TC,Powell JW,et al.Fixation of segmental Suberochanteric fractures: abiomechaniafl study[J].Clin Orthop,2006(342):71-79.

[7] 韩一生,赵广跃,金格勒,等.改良Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析[J].中华骨科杂志,2008,28(6):347-348.

[8] Bridel SH,Datel AD,Bircher M,et al.Fixation of intertrochanteric frcature of the femour a randomised prospective comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw[J].Bone Joint Surg(Br),2007, 89(8):330-333.

[9] 曾湘穗,冯宗权,魏鲁青.股骨转子间骨折Gamma钉固定手术体会[J].骨与关节损伤杂志,2006,21(4):28-29.

[10] 张保中,刘长贵,罗先正,等.带销髓内钉治疗股骨干骨折合并股骨颈及转子间骨折或转子下骨折[J].中华骨科杂志,2006,26(3):157-159.

R683.42

B

1671-8194（2014）29-0232-02