脾约病新探

班光国，葛美娜，高 星

(1.河北中医学院，石家庄 050091；2.河北中医学院中西医结合学院，石家庄 050091)

“脾约”一词首见于《伤寒论》第179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”对于脾约病的理解古今医家见解不一，笔者通过认真思考认为，脾约并非脾的功能被约束，具体论述如下。

1 脾约字义

脾约字义重点在“约”。《说文解字》：“缠束也。”《广雅·释诂三》说：“约，少也。”亦有医家[1]引用《战国策》：“秦召燕王，燕王欲往，苏代约燕王……燕昭王不行。”注：约，止也。可见，不同医家往往根据自己对脾约病机的理解来理解“约”的字义。当然，同一个字。在古代有很多字义，但总有一个基础字义，其他字义则从基础字义引申而来。笔者认为，从《说文解字》出发，“约”理解为约束，再结合“其脾为约”之论述，脾约即脾的功能被约束。

2 脾约病是内伤杂病而非外感热病

2.1 从阳明病的鉴别诊断角度分析

从第179条可知，阳明病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明三类。因为三者均见大便难，故张仲景将其命名为阳明，但只有正阳阳明属于典型的阳明病。《伤寒论》第180条：“阳明之为病，胃家实是也”可为明证。可见，本条实际上论述了阳明病的鉴别诊断，所以虽曰“太阳阳明者，脾约是也”，但与太阳病无关，脾约为内伤杂病非外感热病。

2.2 从脾约病的成因分析

多数人认为，第179条所述乃阳明病的3种成因。以太阳阳明为例，认为“太阳病汗不得法，或误用吐、下，或妄利小便，致使津液损伤，邪入阳明化燥化热，约束脾之转输功能，使其不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠，而致大便秘结形成脾约，称为太阳阳明”[2]。但分析第181条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”第185条：“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”第250条：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”3条可以看出，阳明病虽与太阳病有关，但转属阳明后即成为“胃家实”的典型证候，治以三承气汤，治疗脾约的麻子仁丸则不适合。所以，脾约病自太阳病发展而来不合医理。如果太阳病误治伤津，必然会导致小便量少的证候，不应该出现小便频数，否则就是正气不固、津液将脱的病机了。如此，病因即由内而生，即胃肠素有燥热所致。

2.3 从脾约病的证候分析

由上可知，“太阳阳明”并非脾约的成因而是脾约的证候。再结合第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”可知，脾约病既具有大便坚之阳明腑证证候，又具有小便数之太阳腑证证候，故称作“太阳阳明”。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》第15条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”两条仅仅一字之差，但见脾约病为内伤杂病无疑，这也符合“伤寒中有杂病”的特点。总之，从脾约证候“趺阳脉浮而涩”、“小便数”、“大便硬(坚)”以及麻子仁丸组方可以看出，本病为内伤杂病。

3 脾约病的病机

3.1 从脉证角度分析

趺阳脉浮而涩，趺阳脉的切脉位置为足阳明胃经足背动脉搏动处冲阳穴。《黄帝内经》常将人迎、寸口、趺阳三部合参，其中趺阳脉候胃气之有无。《难经》提出“独取寸口”诊脉法，张仲景继承了《内经》、《难经》诊脉法，在《伤寒杂病论》中主要是“独取寸口”的诊脉法，亦有人迎、趺阳、寸口合参者。但从条文论述可以看出，张仲景论趺阳脉多是以脉赅理，以脉论述病机，即通过论述趺阳脉脉象提出脾胃病相应的病机。

趺阳脉浮主何病？张仲景有自注“浮则胃气强”，意思是说胃热强盛，可见此处浮脉应该是浮而有力之脉，与前述“胃肠素有燥热”相吻合。

趺阳脉涩主何病？张仲景亦有自注句“涩则小便数”，小便数仅仅是一个证候，非指涩脉之病机。一般认为乃“脾之津液不足”[3]或“脾阴虚”[4]，笔者不能苟同。笔者认为此处可有两种解释：一者涩脉主胃肠津液素亏，二者小便数可致津伤脉涩。

小便数，大便则硬(坚)乃脾约病主证。小便数何以产生？一般认为乃“脾受胃热，精输失司，使津液不行其常道，偏渗于膀胱”[3]所致。大便坚硬何以产生？一般认为乃“胃强脾弱，则脾不能为胃行其津液，津液约制不能布行而肠道失润”[3]所致。是否因为“脾为胃行其津液”功能异常导致脾约病。

3.2 从“脾为胃行其津液”角度分析

“脾为胃行其津液”首见于《素问·太阴阳明论》：“帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液，何也？岐伯曰：足太阴者，三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”

水饮入胃，通过胃的受纳腐熟、小肠的“泌别清浊”功能，起到“游溢精气”的作用，然后将“精气”“上输于脾”，经过脾的运化功能化生为津液，津液在脾脏化生之后，通过“脾升清”的作用，输送到脏腑经络以滋养全身，这其中当然包括将津液输送到胃肠以滋润胃肠，维持胃肠的受纳、腐熟与通降、主津功能。这其中脾所起的作用即“为胃行其津液”之功能。

那么脾不能为胃行其津液是何表现呢？《素问·太阴阳明论》云：“帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。[6]”原文仅仅论述了脾不能为胃行其津液所致“四支不用”的机理，是“气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生”在四肢的表现，仅仅是诸多证候之一。如果脾不能为胃行其津液，则全身脏腑经络都会失却津液的濡养滋润，其功能都会受到影响而出现全身功能衰退的表现。

上述可知，造成小便数、大便坚的原因是“胃气强”。胃肠素有热，热则燥，燥则大便坚硬，当脾将化生的津液输送到胃肠时，受燥热的蒸腾作用，津液不能停留于胃肠之中，而是被燥热蒸腾至别处，蒸腾至膀胱，排出体外则小便数；蒸腾至四肢，泛溢于四肢，则表现为水肿；蒸腾至手足，排出体外，则表现为手足汗出；蒸腾至全身肌肤，则全身水肿；蒸腾至全身肌肤，排出体外，则表现为全身汗出；蒸腾至口中，则可表现多涎唾等。由于被燥热转移的津液，仅仅为应该输送到胃肠的部分，所以全身其他脏腑并没有受到影响，也没有其他脏腑病变证候。另外，主方麻子仁丸即针对胃肠燥热津亏而设，麻子仁、杏仁、芍药、蜜养阴润燥，大黄、枳实、厚朴通腑泄热，如此津亏可复，大便可通，小便数自止。

通过分析《伤寒论》阳明病条文可以得出，三承气汤证证候特点均比较明显急迫，而麻子仁丸证的证候特点虽然是大便坚硬，但正如《伤寒论》第244条所言：“……小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。”且麻子仁丸证口渴多饮证候并不明显，甚至临床少见。可见，脾约病胃肠之燥热较典型的阳明病之燥热为轻。

3.3 从《金匮要略》其他篇章分析

对于上述机理，《金匮要略》有两种疾病的证型与此相类，即消渴病与水气病。一为《消渴小便不利淋病脉证并治》第2条：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数则消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴。”第8条：“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”脾约病虽与消渴病之转归预后截然不同，但基本病机确有相似之处。一为《水气病脉证并治》第7条：“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。”此为胃肠有热，蒸腾津液泛溢全身所致。在治疗方面两者均可配合麻子仁丸治疗。

4 脾约病名由来

由上可知，脾约病之大便坚、小便数不是脾不能为胃行其津液所致。那么，为何仍称之为脾约呢？因为胃肠之热将脾为胃转输来的津液蒸腾至别处，又因为生理上“脾为胃行其津液”，所以表面看来，好像是脾为胃行其津液的功能被胃热约束了，因此张仲景命之曰“脾约”，实际上脾的功能并没有受到影响。

5 结语

综上所述，脾约病属于内伤杂病范畴，由于患者平素喜食辛辣炙煿之品，或阴虚体质导致胃肠素有积热，将脾所转输而来的津液蒸腾至膀胱，故小便数；胃肠失于津液濡养滋润，故大便坚硬，但由于积热较轻，故脾约病患者除二便症状外，其他症状不明显或不出现，以麻子仁丸生津润肠、泄热通便，则大便通，小便正常。

参考文献：

[1] 陈晓良，陈波涛.辨字义说脾约[J].陕西中医学院学报，1993，16(1):13.

[2] 王庆国.伤寒论选读[M].北京：中国中医药出版社，2012：112.

[3] 范永升.金匮要略[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：144，183-184，201.

[4] 李朝喧.《伤寒论》脾约证辨治浅析[J].中医研究，2007，20(11):18-20.