23例急性心肌梗死患者溶栓治疗的观察与护理

云南省怒江州人民医院急诊科，云南 怒江 673200

23例急性心肌梗死患者溶栓治疗的观察与护理

余琼华

云南省怒江州人民医院急诊科，云南 怒江 673200

目的探讨急性心肌梗死患者溶栓治疗的护理方法。方法回顾性分析我院急诊科接诊的符合溶栓治疗的23例急性ST段抬高型心肌梗塞患者溶栓治疗后的护理的过程。结果23例患者中恢复再通20例，3例症状缓解。结论在没有介入条件的基层急诊科准确诊断、迅速评估及时溶栓治疗并积极给予心理指导，密切观察生命体征、出血，防治心律失常、低血压、心源性休克，可提高急性心肌梗塞溶栓病人的生存率、缩短疗程。

急性心肌梗塞；溶栓治疗；护理体会

急性心肌梗死是急性冠状动脉闭塞导致血流中断，由此引起局部心肌缺血性坏死，主要临床表现为突发的剧烈而持久的胸骨后压榨性疼痛、心律失常、心力衰竭 、心源性休克、心肌坏死、血清生物标志物升高及心电图改变。治疗过程中，为使闭塞冠脉再通，在患者心肌发病3～6小时内进行溶栓治疗。及时有效的溶栓后护理是降低患者死亡率，提高患者生活质量的重要保证。本文通过对我院收治的23例急性ST段抬高型心肌梗塞患者溶栓治疗后的护理进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年2月至2013年3月到怒江州人民医院急诊科就诊的急性冠脉综合症患者36例，其中符合急性ST段抬高型心肌梗塞诊断，发病时间在6小时内，无溶栓及抗凝治疗禁忌证的23例患者，应用尿激酶溶栓治疗并积极护理，其中：男17例，女6例；年龄35～73岁，平均61岁。梗塞部位：前壁11例包括伴后壁梗塞3例，下壁12例，所有病例均符合WHO规定的AMI诊断标准。

1.2 治疗措施 明确诊断，完善18导ECG检查，立即行血常规、血型、出凝血时间、尿常规、心肌酶谱等检查，在吸氧、心电、血压监护及其他常规处理措施的基础上，做好各种抢救准备，开始溶栓治疗。溶栓前嚼服肠溶阿斯匹林片300 mg，波立维300 mg ，阿托伐他汀80 mg后，给予尿激酶150万 U，加生理盐水100 ml，静脉30 分钟内滴完。8 h后辅以低分子肝素钙4100U，Q12H，脐周皮下注射7 d～10d。根据情况选用ACEI和B受体阻断剂，佐以静脉点滴硝酸甘油、血栓通、泮托拉唑等药物。

1.3 溶栓再通的指标 溶栓治疗血管再通的指标有以下四点：开始溶栓2小时内，心电图ST段抬高最明显的导联回降≥50﹪；胸痛在开始溶栓2～3小时内出现缓解或疼痛消失；进行溶栓治疗2～3小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB峰值提前至起病14小时或16小时内。具备上述指标的2项或2项以上者，判断为再通，但单独具备中间两点的组合，不能判断为再通[1]。

1.4 治疗结果 选取的23例患者中有20例恢复再通，约占总例数的90%，另外有3例缓解。溶栓过程中出现再灌注性心律失常的有16例，约占70%，其中有2例出现严重的心律失常，经及时抢救后心律恢复，1例发生牙龈出血，未治疗自行好转。

2 溶栓护理

2.1 一般护理 入院后配合医师及时做好病情评估，掌握梗死的部位、面积。一般护理包括：取半坐卧位，绝对卧床休息，保持病室安静舒适，避免各种刺激，保持大便通畅，防止过度用力；持续心电监护，低到中高流量鼻导管或面罩给氧，必要时，可遵医嘱给予吗啡镇静，减轻焦虑；做好安全护理，防止坠床、压疮等。

2.2 心理护理 心肌梗塞患者由于剧烈疼痛，甚至伴有濒死感，会产生恐惧和焦虑情绪，应积极配合医师迅速镇静、熟练完成抢救治疗措施，尽可能减轻患者的不安情绪。向患者及家属说明治疗措施及使用检测设备的必要性，得到患者的信任并积极配合治疗。可能的情况下让亲属陪在患者身旁，以便给予其心理安慰和鼓励，避免在患者面前讨论病情，以免产生恐惧和忧虑。安慰病人，消除病人的紧张恐惧心理。

2.3 溶栓后用药护理

2.3.1 尿激酶 常用药物尿激酶150万U，将其溶于100ml生理盐水中30min内输完。该药物溶解时不能剧烈震荡，以免降低活力，产生大量泡沫影响用药剂量的准确性。从安瓿内抽吸药液时应采用斜面背侧加压法，以防瓶塞碎屑注入输液瓶内[2]。尿激酶主要作用于纤溶酶原，通过激活纤溶酶原将其转化为纤维蛋白溶解酶，从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原，因此全身处于高度纤溶状态，各器官系统均有出血倾向甚至危及生命。据报道约有11%患者会出现出血的并发症[3]。本组发现尿激酶引起牙龈出血1例，未用药，自行缓解。

2.3.2 低分子肝素 4100U皮下注射，Q12H，低分子肝素具有抗Xa活性，有抑制体内、外血栓和动静脉血栓形成的作用，但不影响纤维蛋白原与血小板的结合，因此在抗栓过程中，导致出血的可能性较小。

2.4 严密观察溶栓后并发症

2.4.1 观察有无心律失常 常见的有各种早搏，房室传导阻滞，严重时出现心室颤动，如抢救不及时可致猝死。故在用药过程中要密切观察有无再灌注心律失常的发生，对于室上性早搏若无血流动力学异常则不进行处理。发生突发性心室颤动或持续性心动过速时，应采取电除颤，外加500mg利多卡因注入5%GS中静脉滴注。本组发生率达16例，应高度重视。

2.4.2 观察有无出血 出血部位多见于穿刺点和粘膜，最严重的并发症是颅内出血，这就要求护理人员要密切观察病人的神志、皮肤粘膜有无改变。溶栓时尽可能避免进行动脉穿刺及肌内注射，穿刺后要延长局部压迫止血时间，出现严重出血时，应立即终止溶栓治疗，并且及时输血补充血容量。

2.4.3 观察有无低血压 预防心源性休克或心力衰竭的发生。 急性心肌梗死时，由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、、血容量不足、心律失常等可引起低血压，另外应用血管扩张剂及合并出血也可导致低血压，因此要严密监测血压变化。在进行溶栓的30min内，每10min测1次血压；溶栓后3h内，每30min测 1次；3h后每1h测1次；血压平稳后根据病情更改测量的间隔时间，必要时遵医嘱给升压药。

3 讨论

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。溶栓治疗是将溶解血栓的药物尿激酶或链激酶或组织型纤溶酶原激活剂(TPA)从静脉输入，溶解堵塞冠状动脉血栓，可挽救大量缺血心肌，限制心肌梗塞范围，改善心肌梗塞预后的治疗方法。从2009年开始共进行溶栓治疗23例，均获得成功。这与医护人员的及时评估病情，掌握心梗的部位、面积，熟练掌握急性心肌梗死的抢救技能、常用药物的不良反应及心理护理技巧，及时向患者及家属介绍急性心肌梗死的病因，指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗，使用尿激酶后严密观察病情变化如意识、精神状态、皮肤颜色及温度、尿量、血压情况，熟练掌握急性心肌梗死溶栓治疗后心律失常变化特点及处理，做到医师、护士、患者及亲属之间的有效沟通和配合，有效提高抢救成功率及生存率。

[1] 中华心血管病编委会．急性心肌梗死静脉溶栓治疗参考方案[J]．中华心血管杂志，1996，24(5)：328～329．

[2] 张碧淦，钟慧玲．防止瓶塞碎屑产生的方法[J]．实用护理杂志，2003，9(4)：45．

[3] 皮红英．急性心肌梗塞患者院前静脉溶栓护理[J]．中华护理杂志，1999，34(3)：144～146．

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2013.11.26)