试从脏腑论胃食管反流病

：

1.上海中医药大学2011级硕士研究生，上海 200437；2.上海中医药大学附属岳阳医院病理科，上海 200437

试从脏腑论胃食管反流病

冯晓军1指导：张树辉2

1.上海中医药大学2011级硕士研究生，上海 200437；2.上海中医药大学附属岳阳医院病理科，上海 200437

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，包括反流性食管炎(RE)和非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)。文章通过归纳、阐述中西医对胃食管反流病病因、机制和治疗等方面的认识，进一步诠释了中医脏腑理论对临床治疗的指导作用。

胃食管反流病；脏腑；中西医治疗

胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，临床上GERD分为非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)3种。GERD的患病率存在地区差异，西方国家较为多见。Dent等[1]的系统性综述显示西欧、北美GERD的患病率为10%～20%，亚洲患病率则相对较低为5%。胡兆元等[2]观察北京大学第三医院10年内接受内镜检查的患者中RE检出率为4.1%。目前以抑酸、杀菌及增加胃动力药治疗为主，用药时大部分患者症状消失，但停药患者症状又会出现，甚至较前加重。中医从整体角度治疗该病有明显优势。中医文献中并无胃食管反流病这个名称，结合其临床表现应归于中医“胸痹”、“呕吐”、“呃逆”、“噎膈”、“嗳气”、“吞酸”等范畴。现试对该病从脏腑相关理论来阐述。

人体是一个整体。在生理情况下，在心、肝、脾、肺、肾之间，胃、大肠、胆囊、小肠、膀胱、脑之间，脏与腑之间，通过经络横向、纵向以及交叉联系成一个整体。相互之间促进与制约，从而协调机体的正常活动。在病理情况下，五脏之间、六腑之间、脏与腑之间又互相影响，用来指导中医临床实践，能够提高疗效，能够解释临床上复杂病机症候。对于难治的疾病来说，尤其如此。

1 GERD与脏腑

1.1 GERD与脾胃 足太阴脾经属脾络胃，足阳明胃经属胃络脾。脾与胃以膜相连，位于腹中，一脏一腑，互为表里，为机体气化升降的枢纽。脾居中焦，体阴而用阳，喜燥而恶湿，主运化水谷，输布精微，其气升则健。胃体阳而用阴，喜润而恶湿，主收纳腐熟水谷，其气降则和。正如《叶天士医案》中所说：“脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴始安。”若因禀赋素虚，或因思虑过度耗伤脾气；或因恣食生冷瓜果，寒邪损伤脾阳；或因偏啖肥甘，喜好辛辣之品等，损伤脾胃，导致脾气虚、脾阳虚、胃气虚、胃寒、胃热等病机，从而导致脾胃升降失司，出现纳呆食少、脘腹胀痛、嗳气呃逆、反酸恶心等GERD的症状。

现代医学研究认为，GERD的发病机制主要为[3]食管抗反流屏障削弱、食管清除能力下降及反流物对食管粘膜攻击作用加强。胃排空延迟，导致胃内压增加、酸反流增加、反流物接触食管粘膜时间延长，促发或加重GERD。

1.2 GERD与肝胆 肝位于腹腔，横膈之下，右胁之内，胆附于肝之短叶间。主疏泄调畅气机，性喜调达而恶抑郁。因此肝气疏泄太过或不及皆可能导致疾病的发生。肝气太过，则气机壅塞郁滞不畅，导致脾胃升降功能失调，出现口苦、嗳气、反酸、呃逆、胸闷等胃食管反流病的症状；若肝郁化火，可见烧心、嘈杂、胸闷等症状；胆气以降为顺，若胆气不利，气机上逆，则可出现口苦、呕吐黄绿苦水。肝气不及则气机不利，胆汁分泌不足，脾胃运化功能减退，脾失升举，胃失和降，又可引起嗳气、恶心呕吐、食欲不振等症状。现代医学研究表明，[4]胆汁反流以及外源性攻击因子，如酒精、辛辣等刺激食物、非甾体抗炎药等药物，皆可加重对食管粘膜的攻击和损害。

1.3 GERD与肾 肾位于腰部两侧，左右各一。肾为先天之本，开窍于二阴，主司二便。大便的正常传导依靠肾阳的温煦和肾阴的滋润，魄门的开启离不开肾气的固摄作用。因脾为先天之本，肾为后天之本，肾阳亏虚不能温煦脾阳，则可以出现腹痛、泄泻，久泄致脾肾阳虚，脾虚气陷，胃失和降，则可见腹胀、呕吐、呃逆、内脏下垂等症状。若肾阴不足，推动无力，或肾阴亏虚，肠道失润，则大便秘结。腑气不通，气逆于上，可引起腹痛、腹胀、呃逆、反酸等症状。同时腑气不通进一步加重了胃食管反流疾病。现代研究认为便秘是发生GERD危险因素之一[5]。

1.4 GERD与肺及大肠 肺位于胸腔，左右各一，覆盖于心之上，肺主一身之气而司呼吸，肺气的宣发和肃降又调节着全身的气机及津液代谢。因脾化生的谷精、谷气与津液，有赖于肺气的宣降运动以输布全身。而肺维持其生理活动所需要的谷精、谷气与津液，又依靠脾气运化水谷的作用以生成。故有“肺为主气之枢，脾为生气之源”之说。故肺气受损常累及脾，脾气亏虚，则脾胃升降失司，胃失和降，气逆于上，可出现反酸、恶心、呃逆、少气、咳嗽等症状。肺与大肠相表里，二者通过经络相互联系，肺气受损，肃降无力，气不下行，则可见大便艰涩无力，又因肺主通调水道，肺失肃降，津液不能下达，肠道干枯，则肠燥便秘。腑气不通，气逆于上，可引起腹痛、腹胀、呃逆、反酸等症状。同时腑气不通又进一步加重了胃食管反流疾病。

现代研究认为，因GERD引起咳嗽的发病机制与食管—支气管反射、微量误吸和近端反流、食管运动功能失调或酸消除障碍、食管酸化相关[6]。

1.5 GERD与心 心位于胸腔，横隔之上，脊柱之前，为君主之官，统领五脏六腑、形体官窍的功能活动，主神志。

心之阳气可以温养脾土，而使脾阳不衰，从而保证了脾化生血液之正常。脾气旺盛，则血的生化功能正常，血液充实。若心的功能不足，阳气虚衰，脾失心阳的温养，脾气也虚，则胃失和降，气逆与上，又可出现反酸、腹胀、嗳气、反酸等胃食管反流症状。现代医学研究证实，[7]精神因素在GERD发病中起着一定的作用，研究发现劳累、精神紧张、生气都与症状性GERD的患病关系较大。

2 治疗

中医认为，胃食管反流病发病原因与情志失调、饮食不节、禀赋虚弱、劳累过度等有关，主要病机为脾胃肝胆的升降失调。吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”之说非常合适。平则协调无恙，不平则病。所以协调脾胃肝胆之升降，作为治疗本病的大法[8]。具体治法以辛开苦降法为主。常综合左金丸、半夏泻心汤、苏子降起汤、四妙丸、泻脾汤等方剂加减变化调遣用药以协调脾胃肝胆之升降。在此基础上，如涉及到引起或加重胃食管反流病兼症，肾阳虚便秘、肾阴虚便秘等症状，分别再综合济川煎、六位地黄丸加减；如涉及肺气虚损引起或加重胃食管反流病，则再综合补肺汤加减；如涉及心阳虚引起或加重胃食管反流病，那么在处方中再加上薤白、桂枝等药。现代医学采用莫沙比利、潘立酮等增加胃肠动力，以防止胃食反流及胃内压升高；用磷酸铝凝胶、吉法脂等防止食管粘膜损伤；H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，以防止胃酸反流伤害食管粘膜。如患者伴精神抑郁焦虑时，应同时用上抗焦虑和抗抑郁的药物。还可通过内镜下行胃底折叠术外科手术治疗、Stretta射频治疗、内镜下药物治疗等。除此以外，患者改善生活方式、保持良好的心态和乐观的情绪、合理的饮食等对治疗及预防GERD有不可替代的作用。

总之，GERD病因复杂，在目前是一种无法根治的疾病，从中西医机制及治疗来看，该病与脾胃、肝胆、心肾、肺等脏腑相关，这些相关脏与脏之间、腑与腑之间、脏与腑之间相互影响和相互制约。这与中医的脏腑理论不谋而合。所以治疗该病时应该从脏腑理论出发，中西合参，可收到满意的疗效。

[1]Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, et al. Epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: a systematic review. Gut, 2005,54:710-717.

[2]胡兆元,周丽雅,林三仁,等.十年2088例反流性食管炎临床分析[J].中华消化杂志,2005,25:717-719.

[3]涂蕾,侯晓华.胃食管反流病的病因和发病机制[J].现代消化及介入治疗,2011,16(1)：37-41.

[4] Tack J, Koek G, Demedts I, et al. Gastroesophageal reflux disease poorly responsive to single-dose proton pump inhibitors in patients without Barrett′s esophagus: acid reflux, bile reflux, or both. Am J Gastroenterol, 2004,99:981-988.

[5]高鸿亮,冯文涛,姚萍.胃食管反流病相关危险因素分析[J].胃肠病学,2012,17(8)：483-487.

[6]陈宁,冯惠强,李慧.胃食管反流病的气道功能研究[J].华夏医学,2001,14 (6) : 770.

[7]FASS R.Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease[J].Am J Gastroenterol,2003,98: S2．

[8]薛辉,王少墨,陈正,等.王庆其治疗胃食管反流病经验[J].中华中医药杂志,2007,22(2):108-110.

冯晓军(1981-)，男，在读硕士研究生，主要从事中西医结合治疗消化系统疾病的研究。

R256.3

A

1007-8517(2014)03-0032-02

2013.12.23)