踝管综合征的临床治疗现状

1.安徽中医药大学2011级硕士研究生，安徽 合肥 230031；2.山东省威海市文登中心医院，山东 威海 264400

踝管综合征的临床治疗现状

邢国飞1丛海波2

1.安徽中医药大学2011级硕士研究生，安徽 合肥 230031；2.山东省威海市文登中心医院，山东 威海 264400

通过搜集、整理近年来有关踝管综合征的相关文献资料，结合临床疗效，进行分析与总结，笔者认为利用手术显微镜神经松解彻底，临床效果满意，应在临床推广。

踝管综合征；病因；治疗；神经松解

踝管综合征(tarsal tunnel syndrome)亦称跗管综合征或跖管综合征(metatarsal tunnel syndrome)，是指胫后神经或其分支、终末支在内踝后下方的踝管内受到挤压而产生的局部或足底放射性疼痛、麻木的神经症候群。笔者对近年来的部分有关文献资料进行整理、分析，现总结如下。

1 解剖

踝后区的深筋膜在内踝和跟骨结节内侧面之间的部分增厚，形成屈肌支持带，该支持带与跟骨内侧面和内踝之间围成踝管，长约2.0～2.5cm[1]，其顶部为分裂韧带，向深面发出3个纤维隔，将踝管分成4个通道。由前向后依次为：胫后肌肌腱、趾长屈肌腱、胫后动、静脉、胫后神经和踇长屈肌腱。胫后神经感觉支分布至足跟内侧及跖侧皮肤。神经出踝管后，分为足底内侧神经及足底外侧神经。前者有感觉支分布到胫侧足趾，肌支支配踇展肌、趾短屈肌、踇短屈肌、第1蚓状肌；后者即足底外侧神经，皮支分布到腓侧足趾，肌支支配第2、3、4蚓状肌、踇收肌、骨间肌[2]。

2 病因

踝管是一个骨纤维性隧道，该管容量相对固定，在正常情况下被肌腱、神经和血管填满[3]，因此任何造成踝管容量减少和内容物体积增大，均可造成胫后神经受压。胫后神经受压后可发生脱髓鞘与华勒氏变性[4]，另外神经长期受压与周围组织的粘连，使神经干随关节活动的滑动度减少或消失，从而导致神经的牵拉伤及局部血液供应障碍[5]。神经卡压通常发生在神经通过坚韧组织所形成的管道内，陈清汉[6]等在尸体解剖中发现，在踝管内胫后神经及血管束位于趾长屈肌腱和踇长屈肌腱两个间隔之间，比较固定，随踝关节背屈、跖屈时移动范围较小，平均移动8.2mm(5～12.5mm)。因此对骨性纤维管的任何压迫均可挤压胫后神经，引起症状。并发现以下容易神经卡压的部位:①在屈肌支持带与踇展肌的纤维性连接处卡压；②在足底内侧神经和足底外侧神经经过踇展肌近侧缘的纤维性开口处；③在胫后神经发出的足跟内侧感觉支穿出屈肌支持带处以及进入足跟纤维脂肪垫内分成树枝状终末支处。管道内有限的空间限制了管内组织的活动，异常的纤维束带、肌肉可压迫经过其下的神经，占位性结构或病变(如肿瘤[7,8]、囊肿、骨折、副舟骨、外生骨疣[9]、瘢痕、趾长屈肌低位肌腹[10])更易引起神经卡压。亦有报道[11]本病与内分泌、针灸医源性有关。

3 诊断标准

参照《骨与关节损伤》[2]并结合临床症状。(1)主要症状：足底烧灼样疼痛或麻木，夜间重，负重运动后加重；(2)主要体征：足底感觉障碍，Tinel征(+)；(3)背屈外翻试验[12]：踝背屈，跟骨外翻及足趾充分背屈持续5～10s，原有症状加重或者Tinel征出现或加重为阳性；(4)肌电图[13]：感觉诱发电位潜伏期延长或消失，踝管传导时间>0.7s。另有X线、CT、MRI及超声等辅助诊断。

4 治疗

包括保守治疗和手术治疗。

4.1 保守治疗 对早期或症状轻的患者可让其避免足踝部剧烈活动，穿宽松鞋袜，理疗，纠正足的不良姿势。推拿可起到解除肌肉、肌腱粘连，缓解痉挛的作用，配合熏洗疗法，具有理疗和热疗的双重作用，熏洗时药力经皮达筋骨，逐层传里，通透关节，软化瘢痕，使踝管内压力降低。

4.1.1 封闭疗法 把药物直接注射到踝管组织中，直接起到消炎、镇痛、解除粘连的作用。张慧[14]应用局部封闭治疗踝管综合症28例，优良率为96%。本法特别适用于踝关节滑膜炎、踇长屈肌腱鞘炎及周围滑囊炎等引起的炎症、肿胀、增生、腱鞘粘连。

4.1.2 中药外治疗法 采用活血化瘀、通络止痛之中药外敷或熏洗能直接用于病变部位，改善局部微循环，可获得较好的疗效。张兆江[15]运用艾叶活血汤熏洗治疗了30例，总有效率 93.30%。本法特别适用于有踝部外伤等。

4.1.3 针灸推拿疗法 舒通经络，宣通气血，松解粘连，加速局部血液循环，促进炎症吸收，降低踝管内压力，从而改变和消除临床症状，对急性期就诊患者疗效尤为显著。胡斌等[16]采用针刺、 推拿相结合治疗52例踝管综合征，总有效率为92.3%。

4.1.4 电针疗法 针刺配合脉冲电流的刺激，可降低局部炎性渗出，减轻局部充血、水肿，促进患处血液循环，加速患处炎性渗出物吸收。有报道[17]运用电针治疗该病50例，总有效率占98%，效果良好。

4.1.5 温针灸疗法 利用艾绒燃烧时热力通过针身传入体内，发挥毫针与温热刺激的双重作用，加强局部血液循环，增强细胞的吞噬功能，消除局部炎症、水肿。有学者用平刺单向捻转针灸法治疗[18]，总有效率达95.5%。

4.2 手术治疗 保守治疗无效的患者可考虑行手术治疗。手术治疗的指征[19]：①占位性病变引起者；②反复发作，经非手术治疗无效者；③踝管内有骨痂或瘢痕形成者；④踝管容量减少者。对于诊断明确的踝管综合征非手术治疗 3个月无明显好转者，建议手术探查治疗。

4.2.1 小针刀疗法 切割紧张的屈肌支持带可解除其对踝管的压迫、松解管内粘连组织、降低管内压力、扩大容积而消除症状[20]，但无法行神经外松解及神经束间松解，可能松解不彻底。

4.2.2 内镜治疗 钱源源等[21]提出由于内镜在腕管及肘管综合征中的应用，在踝管综合征的治疗上也引起学者们的重视。米琨等[22]报道了25例利用内镜治疗踝管综合征的病例，取得了满意的疗效。但手术只是切断屈肌支持带，并未对胫后神经及其分支进行松解。孙吉文等[23]在尸体解剖研究中提出了内镜的3点入路、分段松解的术式，但只是提出了可行性，并未实际用于临床。

4.2.3 神经松解术疗法 神经松解术能有效地解除神经周围的纤维瘢痕和各种机械性压迫，改善神经局部血运，降低神经内压，疗效迅速，临床多用此法，效果显著[3,7,24]。一般应用手术显微镜或放大镜行显微外科手术，具体方法有胫后神经减压、神经外松解、神经束间松解及神经束膜切除术，束间松解时注意保护好束间交通支，向上、下松解至正常组织为止，切记松解须彻底[3,5,21]。如有血管受压征象者,尚可对胫后动脉行松解减压术。

5 展望

总体来看，本病的治疗一般先常规保守治疗，特别是对无明显占位性病变；对保守治疗效果不佳、有占位性及异常解剖等病变者应积极尽早行手术治疗。短时间压迫，神经缺血产生水肿，出现疼痛或感觉异常，长时间压迫，神经发生华勒氏变性，束间形成粘连及瘢痕，松解困难，疗效亦不明显。

笔者认为手术应用显微镜，术野清晰，操作精细，损伤小，还可做神经束间、束膜松解，彻底全程松解，解除一切致压因素，松解彻底，疗效满意，可在临床进一步推广应用。

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邢国飞(1986-)，男，在读研究生，研究方向：骨显微外科。Email：630870374@qq.com

丛海波，Email:haibocong@163.com

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