无创呼吸机治疗慢阻肺合并呼吸衰竭治疗失败的原因分析及对策

赵海军姜 平

（1 辽宁省凌海市结核防治所，辽宁 锦州 121200；2 辽宁省凌海市大凌河医院，辽宁 锦州 121200）

无创呼吸机治疗慢阻肺合并呼吸衰竭治疗失败的原因分析及对策

赵海军1姜 平2

（1 辽宁省凌海市结核防治所，辽宁 锦州 121200；2 辽宁省凌海市大凌河医院，辽宁 锦州 121200）

呼吸衰竭；无创呼吸机；慢阻肺合

无创呼吸机是介于单纯吸氧与有创机械通气之间的一种治疗呼吸衰竭的方法，无创呼吸机具有操作简便易行，不需插管或气管造瘘，可间歇通气，容易脱机，使用时能正常吞咽饮食、对气道损害小，舒适性好，肺部并发症少，并可携机回家长期进行补助通气治疗的手段。与有创机械通气相比，能够改善其预后，同时又易为患者适应接受，是一种较好的治疗措施。但是并不是所有的无创机械通气都能达到预期的效果，下面我把我院应用无创呼吸机治疗慢阻肺合并呼吸衰竭治疗失败的原因作如下分析。

1 患者的选择不规范

我们知道无创通气治疗慢阻肺合并呼吸衰竭的适应证要选择神志清醒、具有自主排痰能力、且无机械通气禁忌证者。对那些分泌物太多、有上气道阻塞或损伤，临床应用受到一定的限制，尤其是对于病情危重的患者，意识不清、痰量较多、自主排痰能力差的患者，应不失时机进行气管插管或气管切开进行有创的机械通气。但临床上往往碰到一些患者家属一方面要求积极治疗，另一方面又不想行有创机械通气的病例，医师迫于无奈，把理应当需要有创机械通气的病例，改用无创机械通气，最终必要导致治疗失败。作为医务人员，有必要向患者家属做好说服和解释工作，要充分告知患者及家属无创与有创机械通气的利弊关系，能无创的无创，应当行有创的别错失治疗时机。

2 上机前的准备不充分

由于缺乏对无创呼吸的机的认，临床上有相当一部分患者及家属对无创机械通气有恐惧感，有的认为应用无创呼吸机会产生依赖，以后会离不开呼吸机；还有一部分者认为自己目前还能呼吸，没必要应用机器辅助通气；还有一部分患者在没应用前即自我产生暗示心里“我越用呼吸机越出不来气”；再有一部分患者及家属举棋不定，一会同意上机，一会又拒绝，反复多次，有时一个患者医师同意书就签了多少次，这些都是上机前经常发生的问题，除了医师所告知的之外，我觉得护理人员在这过程中，起到了相当关键的作用，作为护理人员，要积极配合医师做好上机前的说服和解释工作，要不厌其烦的与患者沟通，告知根据目前病情上无创呼吸机的必要性，要消除患者的顾虑，有时候护士的温柔体贴、语重心长更易为患者及家属所接受，因为有些患者和家属对医师产生偏见，“大夫竟吓唬人，我没有那么重”“大夫叫我上机是不是就想挣我的钱啊”当遇到这种情况，护士的作用更能体现。也不防带患者到能很好配合呼吸机治疗的患者床旁，当面视教，这样更有说服力，也易于为患者所接受，或是把应用无创呼吸机治疗的患者放到相同的房间或是能彼此看到的相邻房间，以便于相互鼓励，有助于患者接受治疗。千万不要忽视这些上机前的护理工作，如果做得好，做得充分，患者上机后大多数能很好接受治疗，反之如果准备的不好、不充分，即使上机，有相当一部分患者会因不能耐而终止治疗，导致病情进一步加重。

3 上机后的护理不到位

虽然我们尽其所能的把上机前的准备工作做好，但是一旦上机仍然会面临诸多问题。其一：仍然是患者的恐惧感，一部分患者因恐惧而感觉气短、呼吸困难较前加重，作为护理人员要尽可能多陪患者一段时间，协助医师做好消除紧张的工作，刚开始可以反复多次试戴几次面罩，时间逐渐延长，要让患者有个心理准备和适应的过程，加强心理疏导，护理人员的存在，在一定程度上会给患者带来安全感，要让患者真正体会到目前的无创呼吸机完全是为患者的病情而为之，最终大部分患者都能消除恐惧感和顾虑舒舒服服的接受无创呼吸机的治疗。其二，在患者能够真正接受呼吸机治疗一段时间后出现的不良反应。少数有局部压迫皮肤改变，一般使用呼吸机时间越长，皮肤改变越明显，处理方法建议在使用一段时间面罩后，松解胶带，做局部皮肤按摩几分钟，这样可以改善局部血液循环，缓和局部皮肤压迫症状，对部分局部皮肤破损的患者，可以局部使用红霉素软膏外涂。部分患者会出现腹胀症状，主要原因为患者没能掌握好呼吸方法，多由于过多张口呼吸所致，处理方法要鼓励患者尽量采用闭嘴、用鼻呼吸的方法，也有一部分是因为吸气末压力过高所致，可以将吸气压力暂时向低调整一部分，这样大部分腹胀可缓解，再有一点要注意湿化器的水温，水温不能过低或过高，要以患者感觉最舒适的温度为宜，水温过低，患者吸入过多的凉气，也会加重腹胀，甚或出现腹痛。再有就是噪音问题，目前所有的呼吸机都有一定程度上存在这一问题，因此在使用时，一定要向患者做好解释工作，尽量争取患者的配合，必要时可以使用棉球塞住患者的双侧外耳道，也可以使用耳麦放些轻缓的音乐来调整病情的不适感。还有就是呼吸机参数的调整，尤其是吸气末的压力，不影响疗效的情况下，要由低到高逐渐调整，要尽力考虑到患者的舒适度，初期压力给予过高也是大部分患者不能耐受的原因之一。

另外，还要注意到，尽管我们当初选择病例时，大部分患者具有自主排痰能力，但并不是患者无痰，毕竟这些都是慢阻肺合并呼吸衰竭的患者，或多或少都会有痰液的存在，加之我们应用化痰、排痰药物及雾化的应用，都会不断地有痰液的产生，如果这些痰液不能及时排出来，积聚在气道或肺部，必将导致病情加重或感染加重。由于无创呼吸机给予患者气道一定得压力，不利于痰液的排处，这就给予我们护理工作提出新的问题，应用一段时间后就要观察患者是否有痰液，对能自主排痰的，要鼓励患者自主排痰，对排痰功能差，或由于呼吸机疲劳，痰液无法自行排出的要加强护理，及时翻身、扣背，促进痰液的排出，应不能排出痰液的要及时给予吸痰。

总之，无创呼吸机在治疗慢阻肺合并呼吸衰竭方面有着一定优势选择好合适的病例，做好充分的上机前及上机后的工作，大部分患者是能够接受呼吸机治疗并取得很好效果的。

R563.8

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1671-8194（2014）33-0386-01