40例糖尿病眼部并发症的临床观察

司 艳

（山东省邹城市中医院，山东 济宁 273500）

40例糖尿病眼部并发症的临床观察

司 艳

（山东省邹城市中医院，山东 济宁 273500）

糖尿病；眼部；并发症；临床观察

糖尿病为内科常见病之一，目前世界各国患病率均有增加，全世界范围内大约有3.5亿糖尿病患者，我国1980年14省市30万人（1～70岁）调查，糖尿病患病率为0.67%，15年后1994年～1995年19省市25万人（25～64岁）调查，糖尿病患病率为2.51%增加了3倍左右，现在我国调查糖尿病发病率为6.7%，已高于6.4%的世界平均水平。糖尿病高危人群正在扩大，我国糖尿病患者超过9000万，隐性患者1.5亿，糖尿病可致眼部多种并发症，对视力功能危害极大，为致盲的重要原因，现将2011年10月至2013年10月，本人对40例糖尿病患者眼部并发症的临床观察报道如下。

1 资料与方法

40例均为本院内科确诊为显性糖尿病患者，其中男17例，女23例，发病年龄在40～76岁，病程3个月～12年。观察方法，除少数重症外，均进行眼压、视力裂隙灯、眼底A、B超检查。

2 结 果

通过以上方法检查，糖尿病性眼部并发症很多，如角膜溃疡、玻璃体积血、结膜微血管瘤，瞳孔畸形，眼肌麻痹，虹膜红变，青光眼，视网膜病变，白内障等。其中主要以青光眼，视网膜病变，白内障病变为主，是导致人类致盲的重要原因。①视力70%受害，视力0.6～0.9者占15%、视力低于0.5者占40%、视力低于0.1占15%。②虹膜红变：双侧2例占5%。③高眼压：3例占7.5%，其中2例系红膜红变，致出血性青光眼，1例玻璃体出血，呈继发性青光眼。④白内障：24例占60%，均为双侧性，其发病率与年龄、病程严重、程度和血糖控制好坏呈正比。⑤视网膜病变：16例占40%，其中轻型糖尿病1例，中型6例，重型9例。一期2例占12.5%，二期3例占18.7%，三期占43.7%，四期3例占18.7%，增值期为1例，占6.2%。

3 讨 论

3.1 白内障：分两型，一型为真性糖尿病性白内障，指的是青年型严重的糖尿病患者双眼发病数日即视物不清，迅速进展为白内障，另一型是假性糖尿病的白内障，即老年性白内障，一般在50岁以上的。糖尿病白内障发病机制是晶体内的葡萄糖经醛糖还原酶转化为山梨醇和果糖，晶体内该二种粘糖增加。使房水渗透入晶体内，引起晶体肿胀，氨基酸便不能渗入，于是晶体蛋白合成障碍，使晶体混浊。

3.2 视网膜病变：糖尿病视网膜病变是危害的视网膜血管性疾病，其发病率与病程长短，疾病的严重程度呈正比，与年龄和控制的情况的关系目前意见不一，其发病机制是视网膜病变的发病机制至今仍未完全明了。视网膜病变有5个基本病理过程：①视网膜毛细血管微动脉瘤形成。②血管渗透性增加。③血管闭塞。④新生血管和纤维组织增生。⑤纤维血管膜收缩。某个糖尿病性视网膜病变患者的临床征象取决于这5个过程的相对表现。

微动脉瘤虽然也可在其他疾病（如视网膜分支静脉阻塞、特发性视网膜血管扩张等）中见到，但它仍是糖尿病性视网膜病变的特征性表现，是该病最早的可靠特征。在组织学上，微动脉瘤最初表现为视网膜毛细血管周细胞丧失，管壁变薄，无细胞血管发育和囊性外突。随后出现细胞增长，基底膜增厚，包绕微动脉瘤，瘤腔内逐渐聚集纤维素和细胞，聚积量多可使瘤腔闭塞。随着病情发现，毛细血管扩张，这可能是由于代谢需要的循环自我调节机制紊乱，是一种可逆的微循环功能性改变。但由于组织缺血缺氧的程度不断加重，自动调节失代偿，毛细血管发生器质性损害，渗透性增加，血-视网膜屏障破坏，血浆物质渗漏入视网膜，发生视网膜水肿和硬性渗出。外丛状层在水肿时最为明显，其他各层以神经轴突和广泛的细胞成分为主，故含水较少。黄斑部视网膜有较多放射状排列的henle纤维，也常有水肿。硬性渗出则是血管渗漏的液体和脂质沉积于外丛状层，液体成分逐渐吸收后遗留的蜡黄色斑块。

此外，在内核层或外丛状层内常有毛细血管和微动脉瘤破裂而出血。当视网膜病变更严重时，视网膜毛细血管闭塞，导致神经纤维层的灶性梗死，成为白色絮状的软性渗出。当毛细血塞逐渐广泛时，也可见到许多暗红色点状出血和（或）视网膜静脉节段性扩张（静脉珠）。随着血管损害不断加剧，视网膜缺血缺氧更加严重，诱发新生血管生长。新生血管可从静脉发起，或源于一簇细小的视网膜内微血管异常。新生血管的内皮细胞有窗样改变，并且细胞间没有紧密连接，故眼底荧光血管造影时有特征性的大量迅速的荧光渗漏。新生血管最早出现在后极部，尤其是视盘上，推测与视盘上缺乏真正的内界膜限制有关。典型的新生血管常伴有一个增生和退化环。新生血管早期是裸露的，后来，半透明的纤维组织常在附近出现，随着新生血管出现退化而变得不透明。长期存在的新生血管可逐渐发生退型性变，最后自行萎缩。纤维增殖通常集中于视盘上或附近，纤维膜大量增殖并发生收缩时，产生正切牵引导致黄斑向鼻侧视盘移位，应力的牵扯常导致视网膜脱离，若牵引作用于新生血管，常导致玻璃体出血。本病一直被认为是源于视网膜血管，尤其是微血管系统的损害。早期病理改变为选择性的毛细血管周细胞丧失、微血管瘤和毛细血管基底膜增厚等。其中周细胞病变机制是最为重要的，长期慢性的高血糖是其发病的基础，并受到血液内分泌和眼局部等因素的影响。

3.2.1 糖代谢因素糖尿病的代谢机制紊乱是产生糖尿病性视网膜病变的根本原因。血糖升高引起一系列复杂的病理生理改变。①糖酵解过程紊乱：高血糖时，正常糖酵解过程受阻，糖不能经正常途径分解，激活山梨醇通路。醛糖还原酶可促使高浓度葡萄糖转化为山梨醇，然后再被山梨醇脱氢酶转为果糖，并使半乳糖转化为卫茅醇。②脂代谢异常：肌醇是肌醇磷脂的前体，高血糖可通过抑制周细胞对肌醇的摄取和合成导致周细胞内肌醇含量降低，造成肌醇磷脂前体的减少和代谢异常，其肌醇磷脂产物三磷酸肌醇和二酰甘油水平降低。后二者作为第二信使，其调控细胞增殖的功能也发生紊乱，DNA合成受到抑制，周细胞增殖活力下降。③诱导周细胞凋亡：肌醇磷脂代谢异常只能解释周细胞增殖活力降低，尚不能说明为什么周细胞在糖尿病早期选择性衰亡。细胞凋亡学说为此开辟了新的途径。研究已证明，bcl-2是一种癌基因，若bcl-2的表达受到抑制，细胞就进入了凋亡程序。用牛视网膜毛细血管周细胞作为模型，人为地模拟体内血糖波动。结果表明，在血糖水平波动条件下，周细胞bcl-2的表达几乎降至零，而在相同条件下，视网膜毛细血管内皮细胞bcl-2基因表达水平正常。bcl-2表达抑制的周细胞易进入凋亡程序。④非酶糖基化：在高血糖时，蛋白质和DNA发生非酶糖基化，有可能改变酶活性和DNA的完整性。蛋白质交连过多，成为非常稳定的糖基化终末产物，蛋白质的生物活性发生改变，影响了酶和细胞的功能。胺基胍是此过程的抑制剂，能抑制糖基化终末产物的形成。有人对糖尿病兔给予胺基胍进行药物治疗，发现能纠正糖尿病诱导的视网膜血流和通透性增加，抑制视网膜无细胞毛细血管和其他微血管损伤的发展。但最近又发现胺基胍能抑制血管活性物质和含氮氧化物的产生，因而认为胺基胍的治疗作用可能不仅仅是抑制糖基化终末产物的合成。

3.2.2 血液因素：糖尿病患者血液黏度增高，血流减慢和组织供氧减少是其视网膜病变发生发展的重要因素。糖尿病患者血小板聚集黏附作用增强。血小板黏附于血管内皮细胞促使血栓素A2的生成，使血管收缩并进一步使血小板凝集，这些可能是导致毛细血管闭塞的重要因素糖尿病患者红细胞凝集性增高和变形能力下降，不易穿过管径细小的毛细血管，加上血浆蛋白，如纤维蛋白原和α2球蛋白等含量升高，使血液黏稠度进一步加大，导致血管内皮损伤，管腔堵塞，易致微血栓形成糖尿病微血管内皮损害，血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血流速度缓慢，供氧减少。以上诸因素都可能造成视网膜组织缺血缺氧，是糖尿病视网膜发生病变的重要因素。

3.2.3 激素因素：幼年起病的糖尿病患者，血中生长激素的浓度比正常对照组多3倍在生长激素缺乏的侏儒糖尿病患者中，糖尿病性视网膜病变的发生率极低女性糖尿病患者产后发生出血性脑垂体坏死后，严重的糖尿病性视网膜病变病情可发生逆转完全或接近完全的腺垂体功能抑制（放射治疗或垂体摘除）能较快地改善糖尿病性视网膜病变的严重程度。据认为，生长激素分泌增高可抑制糖代谢，导致细胞内山梨醇积聚，增加糖尿病血管中糖蛋白和黏多糖的沉积并加速血管硬化，促进视网膜血管微血栓形成引起视网膜病变。

3.2.4 新生血管生长因子：糖尿病性视网膜病变的新生血管增生，被认为是由于组织缺氧所诱导的一种代谢机制。视网膜缺血可触发正常视网膜血管发育时那种血管生长反应机制，导致病理性的新生血管生长视网膜新生血管常起于毛细血管无灌注区的边缘，因而认为缺血区有新生血管生长因子产生，这是糖尿病性视网膜病变新生血管生长的重要机制视网膜组织有血管生长因子的受体，故血浆源性血管内皮细胞生长因子也可促使视网膜新生血管的形成。实验研究表明，糖尿病时视网膜毛细血管通透性增加，血管渗漏，渗漏液中即含有血浆源性血管生长因子，因而促进新生血管生长。

3.2.5 其他有关因素：①血管紧张素Ⅱ：视网膜血管内有血管紧张素Ⅱ受体，提示血管紧张素Ⅱ参与控制视网膜供血。糖尿病患者血浆中肾素原水平高，并与视网膜病变的严重程度呈正相关。增殖性糖尿病性视网膜病变患者玻璃体液肾素原明显比非糖尿病患者高，推测糖尿病患者眼内血管紧张素Ⅱ生成多与其增殖性视网膜病变的发病有关。②氧自由基：糖尿病性视网膜病变患者血清脂质过氧化物含量明显增高，超氧化物歧化酶（SOD）活力明显下降，说明氧自由基损害加重。氧自由基可以损害一些不饱和脂肪酸，使视网膜的盘膜，线粒体膜和内层网膜内的脂类受到不可逆破坏。膜中磷脂发生过氧化，使膜中蛋白质、酶和磷脂交连失活，膜的流动性、通透性改变，功能受损，甚至导致生物膜溶解和细胞死亡，促使视网膜病变加重。③遗传因素：有研究表明，不同类型的糖尿病患者具有不同的遗传基础。糖尿病性视网膜病变的发病机制较为复杂。其病变表现为视网膜微循环对代谢、内分泌及血液循环损害等因素的反应，目前的研究尚不能完全阐明其详细机制，有待进一步探索[1]。

3.3 青光眼：有人统计糖尿病患者的青光眼发病率高于一般人群的平均数，发生率为12.6%，也有人认为青光眼只在虹膜红变时出现出血性青光眼和新生血管性青光眼，青光眼发病机制是糖尿病可引起前房小梁网硬化，房水外流不畅，眼压升高而发生原发性开角型青光眼，糖尿病患者血液循环障碍可导致眼部血流灌注减少，引起青光眼性视神经损伤而发生正常眼压性青光眼，在高血糖状态下晶体发生肿胀，导致前房角关闭，眼压升高引起继发性闭角型青光眼，重要的是糖尿病性视网膜病变，最终引起新生血管性青光眼。

3.4 虹膜红变：糖尿病性虹膜红变总是双侧性的其发病率在0.5%～10%，其中增值期视网膜病变发生虹膜红变约占50%，可合并出血性青光眼和新生血管性青光眼。其发生机制为视网膜缺氧，低氧状态的视网膜释放出大量新生血管因子，引起虹膜红变。

[1] 中国山东网.视网膜病变的原因[EB/OL]. http://health.sdchina. com/ArticleDetail.aspx?NewsID=354036,2010-11-02.

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1671-8194（2014）33-0168-02