泼尼松定量递减疗法治疗结核性胸膜炎效果的临床观察

谭秀英

（白城市结核病防治研究所，吉林 白城 137000）

泼尼松定量递减疗法治疗结核性胸膜炎效果的临床观察

谭秀英

（白城市结核病防治研究所，吉林 白城 137000）

泼尼松；定量递减；结核性胸膜炎

结核性胸膜炎是指来自近胸部原发病灶的结核分枝杆菌直接侵入胸膜，或结核分枝杆菌从淋巴血管播散到胸膜，进而引发的一种渗出性炎症性病症，发热、咳嗽、胸腔积液且同时伴有患侧胸痛为该病的主要临床表现[1]。临床治疗过程中，通常在常规抗结核治疗与胸腔抽液的基础上加用糖皮质激素，但其治疗效果和安全性等问题尚未有统一的认识。为观察糖皮质激素在治疗结核性胸膜炎中的作用，笔者将88例结核性胸膜炎患者随机分为研究组和对照组，每组44例。观察泼尼松定量递减疗法的治疗效果。结果表明，加用泼尼松定量递减疗法治疗结核性胸膜炎效果较为满意，但易出现不良反应。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本文以88例初治结核性胸膜炎患者为研究对象。患者中，男性58例，女性30例；年龄19～68岁，平均（43.8±4.8）岁。所选择患者不存在代谢性疾病、严重脏器功能障碍、精神性疾病、免疫缺陷性疾病和哺乳妊娠期妇女，除外对药物过敏的患者和不适宜接受本文所述方法治疗的患者。按照随机化原则，将研究对象分为治疗组和对照组，每组44例。两组患者的性别构成、平均年龄等影响研究结果因素之间的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：对照组的抗结核治疗方案为2HRZE/8HR，结合胸腔抽液进行治疗。治疗组在对照组的基础上加用糖皮质激素泼尼松定量递减疗法，1次/天，30毫克/次，治疗10 d后用量减为20毫克/次，之后每10 d减量5 mg，直至疗程结束。

1.3 观察指标：治疗过程中，观察两组患者不良反应的类别和例数，并计算总发生率；疗程结束后，按照1.4项下标准判定疗效。

1.4 疗效判定标准：疗程结束后，按照以下等级判定疗效。①患者自我感觉临床症状基本消失，痰菌检查呈阴性，且胸内积液与肺内病灶情况基本消失，判定为显效。②患者自我感觉临床症状明显缓解，痰菌检查呈阴性，且胸内积液与肺内病灶情况得到明显缓解，判定为有效。③患者自我感觉临床症状、胸内积液与肺内病灶情况无明显改善甚或加重，痰菌检查呈阳性，判定为无效。总有效率=（显效+有效）/组内观察例数。

1.5 统计方法：计量数据以（均数±标准差）表示，用t检验进行统计推断；两组患者疗效比较采用秩和检验，总有效率比较采用卡方检验；不良反应类别发生率和总发生率的比较采用确切概率值法。

2 结 果

2.1 两组患者疗效和总有效率的比较：疗程结束后，按照标准判定的疗效结果为：治疗组44例患者中，显效35例，有效6例，无效3例，总有效率为93.18%；对照组44例患者中，显效23例，有效9例，无效12例，总有效率为72.73%。

秩和检验表明，两组患者疗效之间的差异具有高度统计学意义（Zc=2.84，P＜0.01），治疗组疗效显著优于对照组；两组患者总有效率之间的差异具有统计学意义（χ2=6.51，P＜0.05），治疗组总有效率优于对照组。

2.2 两组患者不良反应发生率的比较：治疗过程中，治疗组1例患者出现骨质疏松，2例患者出现乏力多汗，3例患者出现向心性肥胖，不良反应总发生率为13.64%；对照组未见不良反应发生。

假设检验表明，两组患者各种不良反应发生率之间的差异无统计学意义（骨质疏松P=0.5，乏力出汗P=0.25，向心性肥胖P=0.12），但总发生率之间的差异具有高度统计学意义（P=0.01），治疗组不良反应总发生率显著高于对照组。

3 讨 论

结核性胸膜炎是结核分支杆菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症，主要临床表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。引起结核性胸膜炎的途径有：①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜。②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内。③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎。④机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。⑤胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。

临床实践中要正确诊断和鉴别诊断结核性胸膜炎。一般根据病史和临床表现，一般可确诊。主要临床表现为中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检查及超声波检查可做出胸液的诊断。诊断性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施，这些措施可对75%的胸液病因做出诊断。应与细菌性肺炎、类肺炎性胸腔积液和恶性胸腔积液相鉴别，并进行积极的临床治疗。

结核性胸膜炎的治疗措施包括一般治疗、胸腔穿刺抽取胸液、抗结核治疗和中医辨证治疗，其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2～3次。首次抽液不要超过700 mL，以后每次抽取量约1000 mL，最多不要超过1500 mL。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射肾上腺素，同时静脉内注射地塞米松，保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。

糖皮质激素是由肾上腺皮质激素分泌的甾体类激素，具有抗炎抗毒作用。由于临床应用不良反应较多，以往治疗结核性胸膜炎时一般不主张常规使用糖皮质激素。但当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少。减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或毒性症状的反跳。

临床研究表明，治疗结核性胸膜炎时加用糖皮质激素，能够控制病变区的毛细血管扩张，降低血管壁与细胞膜的通透性，缓解渗出和炎性细胞的浸润[2-3]，然而长时间应用糖皮质激素会引起一系列严重的不良反应，并且药物减量太快或突然停止使用会导致病情反复或加重[4-5]。而有的研究没有观察到激素的不良反应[2]。

基于以上观点，笔者遵循定期定量的原则加用泼尼松治疗初治结核性胸膜炎患者，结果表明：治疗组患者中显效35例，有效6例，无效3例，总有效率为93.18%；对照组患者中显效23例，有效9例，无效12例，总有效率为72.73%，两组患者疗效之间的差异具有高度统计学意义（Zc=2.84，P＜0.01），治疗组疗效显著优于对照组；两组患者总有效率之间的差异具有统计学意义（χ2=6.51，P＜0.05），治疗组总有效率优于对照组。尽管各种不良反应发生率之间的差异无统计学意义（骨质疏松P=0.5，乏力出汗P=0.25，向心性肥胖P=0.12），但总发生率之间的差异具有高度统计学意义（P=0.01），治疗组不良反应总发生率显著高于对照组。

综上所述，加用泼尼松定量递减疗法治疗结核性胸膜炎的效果显著优于常规疗法，但是不良反应总发生率显著高于常规疗法，这就需要临床医师在该类患者治疗过程中权衡利弊，考虑是否加用泼尼松治疗结核性胸膜炎，并做进一步的探讨和研究。

[1] 张敦熔.现代结核病[M].北京:人民军医出版社,2002.

[2] Galarza I,Canete C,Granados A,et al.Randomised trial of corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy[J].Thorax,1995,50(4):1305-1307.

[3] 覃佳成.肾上腺皮质激素在结核病治疗中的应用[J].新医学,2004, 35(4):239-240.

[4] 陈新谦,金有豫.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社,2011.

[5] 张志,褚思瑞,刘雁冰.强的松递减疗法治疗结核性胸膜炎的观察[J].黑龙江医药,2005,18(3):220.

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1671-8194（2014）33-0157-02