腓肠神经营养血管逆行皮瓣联合负压封闭吸引修复足背皮肤软组织缺损的体会

张超群 周荣魁 郑华庆 黄 磊 陈昌红

（江苏省江阴市中医院骨科，江苏 江阴 214400）

腓肠神经营养血管逆行皮瓣联合负压封闭吸引修复足背皮肤软组织缺损的体会

张超群 周荣魁 郑华庆 黄 磊 陈昌红

（江苏省江阴市中医院骨科，江苏 江阴 214400）

目的 研究分析腓肠神经营养血管逆行皮瓣联合负压封闭（简称VSD）吸引修复足背皮肤软组织缺损的效果。方法 选择我院在2010年10月至2013年10月期间接收治疗的18例足背皮肤软组织缺损患者，完全清创以后采用负压封闭吸引治疗，同时采取腓肠神经营养血管逆行皮瓣加以治疗。结果 本组18例患者经修复皮瓣术治疗后全部成活，并且创面均属于一期愈合。在术后调查走访5～15个月期间，皮瓣外形功能恢复良好。结论 负压封闭吸引疗法有助于早期控制预防感染，腓肠神经营养血管逆行皮瓣对后期创面的修复具有满意效果，二者联合应用于足背皮肤软组织缺损治疗获得了显著成效，具有很高的临床应用推广价值。

腓肠神经营养逆行皮瓣；封闭负压吸引；修复；足背皮肤软组织

足背皮肤软组织缺损在骨科临床工作中是较为常见的创伤之一，通常局部污染比较严重，且容易引起继发感染。由于足背比较特殊，术后足背皮肤要求耐磨，因此足背皮肤软组织修复在临床治疗中具有一定难度。现选择我院在2012年10月至2013年10月期间接收治疗的28例足背皮肤软组织缺损患者，获得了显著成效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院在2010年10月至2013年10月期间接收治疗的18例足背皮肤软组织缺损患者，其中包括女性患者7例，男性患者11例。年龄16～54岁，平均年龄（36.18±4.52）岁。全部患者均为足背皮瓣缺损且伴有深部组织外露，其中12例患者缺损区域在足背中部与足前1/3的交界部分。外伤者16例，慢性感染伴有溃疡创面者2例。缺损皮肤面积最大为14.0 cm×9.4 cm，最小面积为5.0 cm×4.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 负压封闭吸引：创面采取常规的清创处理，清创必须彻底，尽可能将坏死组织及异物清除。通过VSD材料使用系膜法将创面封闭处理。首先对创面周围皮肤予以清创，按照创面形状、大小对引流材料加以修改，以便和创面一致，同时分区、分层将间隙填满，以防死腔出现积液。其次把海绵、创缘正常皮肤以间断缝合方式加以固定，引流管可直接由创口处引出，再用薄膜黏贴把整个创面和引流管密封起来。把引流管与负压引流瓶接通后开始负压吸引，保持在125～300 mm Hg左右吸引。并且注意负压必须保持密闭。负压引流持续进行7 d后，将敷料取出，如果创面感染得到控制，肉芽组织生长情况良好，即可采取腓肠神经营养血管逆行转移皮瓣修复，反之需要更换材料重新引流，直到创面新鲜清洁后再给予皮瓣修复治疗。

1.2.2 腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复：皮瓣设计应该将外踝尖和跟腱连线的中点作为A点，将腘窝中点作为B点。以A、B两点连线作为轴，将外踝尖上6 cm处作为旋转点。按照创面软组织缺损皮肤的大小和形状、创面轴方向的近心端至旋转点之间的距离，确定血管蒂长度，开始设计符合条件大小的皮瓣，同时在蒂部保留适当的皮蒂。

切取皮瓣[1]：首先将筋膜蒂部皮肤切开，分辨小隐静脉与腓肠神经，并把小隐静脉与腓肠神经完全纳入筋膜蒂内，留取3～5 cm筋膜蒂。保证小隐静脉与腓肠神经具有很好的伴行关系，能通过小隐静脉定位轴心线。然后切开足背皮下组织和深筋膜，并在深筋膜下以钝性结合锐性将皮瓣分离，同时在皮瓣顶端切断小隐静脉后予以结扎。再将皮下另一侧切开，然后逆向小腿远侧游离。接近旋转点时，注意监测吻合支的位置，防止出现损伤。切开隧道后，在皮下分别向两端游离约为5 cm的距离，完全止血后，将筋膜蒂旋转180°，完全覆盖创面。切开皮瓣部及隧道保留三角形皮角缝合后予以封闭。供区处理，待完全止血后将创面封闭，创面面积在5 cm以下者可予以直接缝合，在6 cm以上者可予以植皮覆盖。

2 结 果

本组18例患者皮瓣移植修复治疗后全部成活，且创面都属于一期愈合。在术后调查走访5～15个月，足背外露皮瓣覆盖良好，皮肤愈合平整和色泽均正常，没有坏死和感染等临床并发症，大部分患者足背逆行皮瓣感觉已经基本恢复，患者比较满意。

3 讨 论

3.1 负压封闭吸引：VSD是临床治疗感染和创伤导致的软组织缺损创面的现代技术。主要特点包括[2]：①VSD可以将创面渗出物、腔隙内渗液彻底引流，降低组织细菌个数，调节局部血液微循环，有助于创面感染得以控制。②持续负压吸引能将创面渗出物和乳酸有效清除，确保创面愈合需要的营养成分与氧供给，加强血液循环，增强新鲜肉芽组织的生长。③因为生物膜不仅可以透氧透湿，还可以防水隔菌，所以在早期把开放伤口封闭，能防止外部细菌的入侵，以免出现感染。④按照创面情况给予反复清创，并多次引流，确保创面足够新鲜，结合创面分泌物培养择取敏感性抗生素。⑤VSD能够连续性应用1周，降低了医护人员临床工作量，避免了患者每天换药的痛苦。

3.2 皮瓣血供：按照应用解剖学可知人皮神经干供血的流程情况，依次由节段血管-营养血管-外膜血管-神经微血管网-一条动脉-两条伴行静脉构成[3]。其中，节段血管源自四肢知名血管中的肌肉穿支、肌间隙穿支。其能够开出多支营养血管，以利于供应皮神经。还可分出分支到皮神经附近的皮肤血管网，同时和附近皮肤血管之间产生丰富的吻合交通渠道[4-5]。由此侧支吻合形成，即为皮神经营养血管皮瓣可以成活的形态结构表现形式。

3.3 皮瓣切取范围、修复部位：一般逆行应用皮瓣时，皮瓣切取到小腿近1/3中部，水平可偏离轴两侧3～6 cm，筋膜蒂长为5～11 cm，留取3 cm左右的筋膜蒂，保证皮瓣血供良好。腓肠神经营养血管皮瓣逆行移植能够对足背、足跟以及足底等皮肤组织缺损有效修复，有关资料提出皮瓣修复足背皮肤缺损最好不大于足背中部为宜。

3.4 皮瓣优缺点：生理结构解剖恒定，在不损害肢体主干动脉的情况下，去利用小隐静脉伴行，按照小隐静脉的流程加以定位、解剖以及切取皮瓣，操作快捷简单。缺点是足底外侧处感觉减弱。

为了取得更好的临床效果，手术一定要注意把旋转点设计在外踝尖上6 cm处更为安全。但是若是逆行分离解剖至外踝上6 cm却没有看见穿支血管时不必显露。手术期间对血管蒂隧道的处理情况是影响皮瓣成活的关键，隧道开放以后需要向两侧游离。由于蒂部保留了皮蒂，所以可封闭隧道，并不会因为筋膜蒂较宽，导致隧道紧张。

负压封闭吸引疗法有助于早期控制预防感染，腓肠神经营养血管逆行皮瓣对后期创面的修复具有满意效果，二者联合应用于足背皮肤软组织缺损治疗获得了显著成效，具有很高的临床应用推广价值。

[1] 赵汝平,杨朝华,陆汉荣,等.排肠神经营养血管逆行皮瓣修复足背组织缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志,2010,8(3):258-259.

[2] 马勇光,王侠,李健宁,等.腓肠神经营养动脉逆行岛状皮瓣修复下肢远端皮肤缺损[J].中华整形烧伤外科杂志,2010,15(5):339-341.

[3] 黎晓华,王惠东,张长青,等.封闭式负压引流技术联合皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2010,26(6):723-724.

[4] 王挺,柴益民,侯春林.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣联合负压封闭吸引治疗足踝部软组织缺损[J].国际骨科学杂志,2012,33(3): 201-202.

[5] 裘曙文,黄武君,吴小安,等.封闭式负压引流技术联合腓肠神经营养血管皮瓣治疗跟腱部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2011,25(5):637-638.

R658.3；R622

：B

1671-8194（2014）33-0146-02